系統性紅斑狼瘡患者合并感染臨床特點分析

蔣 媛，趙 岳，魏 蔚

（天津醫科大學護理學院，天津 300070）

系統性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及全身多個系統的自身免疫性疾病，病因較復雜，致病機制與遺傳素質、免疫學異常、機體性激素水平等綜合因素所致的免疫系統紊亂有關，不僅涉及B細胞、各個亞群T細胞及樹突狀細胞，還涉及復雜的細胞因子網絡[1]。目前國內外臨床研究顯示，SLE患者并發感染及其引起的嚴重并發癥，是SLE死亡的第一位原因[2]。多數學者認為感染也是影響患者預后的重要因素[3]。因此，研究SLE患者并發感染的性質、好發部位及易感因素等臨床特征，對如何有效地防治SLE患者并發感染，進一步改善預后意義重大。本研究通過對門診、住院的SLE患者進行隨訪，分析SLE患者的臨床和實驗室資料，以了解SLE患者并發感染的相關情況及危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨訪2008年7月~2009年5月就診于天津醫科大學總醫院感染免疫科住院及門診的SLE患者156例。入選標準：符合1997年美國風濕病學會SLE的診斷標準。排除標準：伴有其他自身免疫性疾病、慢性心肺疾患及合并腫瘤者。156例患者中女136例，男20例，年齡16~71歲，平均年齡（41.7±13.2）歲，平均病程（21.97±10.05）月。根據患者病程中有無合并感染，分為感染組和非感染組。

1.2 方法 收集整理門診及住院SLE患者的臨床及實驗室資料，臨床資料主要包括系統性紅斑狼瘡疾病活動度評分（SLEDAI）[4]、系統損害情況、免疫抑制劑使用情況、2周前是否應用廣譜抗生素、環磷酰胺（CTX）治療方案、激素（PDN）用量及感染情況等。實驗室指標有血常規、血沉、24 h尿蛋白定量、相關血清免疫學指標、病原學結果等。隨訪方法以門診隨訪為主，少部分信訪或電話隨訪。

1.3 感染的確立 每例患者復診時或需住院期間通過病史、體格檢查和實驗室檢查，確立感染情況，感染診斷標準參照文獻[5]。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料統計描述采用±s，統計推斷采用t檢驗或非參數檢驗，計數資料統計描述采用例數或百分率，統計推斷采用χ2檢驗，影響SLE患者并發感染的多因素分析采用Logistic回歸，P<0.05示差異有統計學意義。

2 結果

表1 SLE患者實驗室指標分析 （±s）

表1 SLE患者實驗室指標分析 （±s）

紅細胞（×1012/L）4.66±0.714.55±0.60-1.4440.149血紅蛋白（g/L）133.30±29.31146.58±37.50-0.9800.327組 別感染組非感染組統計量P n 55101白細胞（×109/L）5.35±3.938.62±4.00-2.4890.036 anti-dsDNA（IV/ml）42.17±47.4123.33±26.01-2.8020.005 C-反應蛋白（mg/dl）1.77±1.421.67±1.49-0.6070.544血小板（×109/L）330.40±118.32182.16±68.95-0.6310.10024 h尿蛋白定量（mg）818.77±960.73210.47±222.74-4.2890.000免疫球蛋白G（g/L）14.52±4.3314.72±4.40-0.8380.402組 別感染組非感染組統計量P血沉（mm/h）36.20±19.2424.13±15.48-2.7840.080免疫球蛋白M（mg/L）1533.00±298.501477.00±625.10-0.5610.575 C3（mg/L）582.90±264.20781.10±327.20-2.9370.034免疫球蛋白A（mg/L）2725.00±773.002735.80±1153.40-0.5130.608 C4（mg/L）168.10±78.30158.80±67.40-0.6610.510

表2 SLE患者臨床資料分析（±s）

表2 SLE患者臨床資料分析（±s）

感染組非感染組統計量P n 55101免疫抑制劑使用（例）<2種 ≥2種21 3458 435.2760.022多系統損害（例）23264.2710.039 SLEDAI（分）20.40±3.8214.89±2.44-3.3450.001單系統損害（例）29363.3150.0692周前應用廣譜抗生素（例）363910.2770.001 CTX累計用量（g）11.34±5.367.23±3.74-2.2210.030 PDN日劑量（mg）36.00±53.0522.89±17.99-3.2300.001組 別

2.1 SLE合并感染發生率、感染部位及致病菌 156例SLE患者發生感染55例，感染率為35.26%，發生感染76次，感染例次率48.72%，其中18例患者發生≥2次感染。肺部感染39.47%（30例/76例次），泌尿系感染32.89%（25例/76例次），皮膚軟組織感染23.68%(18例/76例次），中樞神經系統感染1.32%（1例/76例次），消化系統感染1.32%（1例/76例次），敗血癥1.32%（1例/76例次）。在76例次感染中，發生細菌感染55例（72.37%）、真菌感染9例(11.84%)、病毒感染8例（10.53%）、非典型病原體感染4例(5.26%)。發生細菌感染的患者共分離病原菌33株，革蘭陰性桿菌24株(72.73%)，革蘭陽性菌9株(27.27%)，真菌感染包括念珠菌5例、曲霉菌3例和新型隱球菌1例。

2.2 SLE患者合并感染臨床特征 感染組與非感染組比較：白細胞、24 h尿蛋白水平、補體（C3）、SLEDAI、抗雙鏈 DNA 定量（anti-dsDNA）、SLE 合并多系統損害、2周前應用廣譜抗生素、應用免疫抑制劑≥2種、CTX累計量及PDN日劑量，差異有統計學意義，P<0.05。而紅細胞、免疫球蛋白G、單系統損害等指標，差異無統計學意義，P>0.05，見表1、2。

2.3 SLE合并感染的危險因素分析 將實驗室指標及臨床資料等影響因素進行Logistic多因素回歸分析顯示：C3、24 h尿蛋白定量、2周前應用廣譜抗生素、CTX累計量和PDN日劑量是SLE合并感染獨立影響因素，見表3。

表3 SLE合并感染的多因素分析

2.4 SLE合并感染的治療及預后 根據不同的感染情況、感染類型和藥物敏感結果選用敏感的抗生素，對55例合并感染的患者給予不同的治療，積極控制SLE疾病活動和并發癥，加強營養支持治療等，1例患者因基礎疾病嚴重死亡，死亡率1.82%。

3 討論

近年來，雖然SLE的發病機制迄今仍不清楚，但基因缺陷、干細胞受損、T、B細胞活化及細胞因子的產生等方面在SLE免疫病理中的作用已有共識，同時，通過干細胞移植、生物治療及基因治療等診治方法的改進，SLE的預后有了明顯改善。但研究指出，大約1/3~1/2的SLE患者病程中仍患較嚴重的感染[3]。SLE患者合并感染的發生率大約是類風濕性關節炎患者的10倍，腫瘤患者的5倍[6]。本研究發現，SLE患者合并感染的發生率為35.26%，感染例次率48.72%，其中呼吸系統、泌尿系統和皮膚黏膜是SLE患者發生感染的主要受累部位，呼吸道最常受累，主要病原菌是革蘭陰性桿菌，與很多研究者的報道基本一致[7]。

目前國外研究報道，SLE并發感染的獨立影響因素有病情活動、補體水平、24 h尿蛋白定量、免疫抑制劑和激素使用[7]。本組資料證實，C3、24 h尿蛋白定量、CTX累計量、PDN日劑量及廣譜抗生素的過度和頻繁使用是SLE合并感染獨立影響因素。24 h尿蛋白定量是SLE患者并發感染獨立危險因素之一，這可能與SLE患者固有免疫紊亂而致免疫力下降有關，尿蛋白的多少亦是反映患者疾病活動性最重要的臨床指標之一，尿蛋白增多可伴隨機體抗感染免疫成分的丟失，造成對病原體易感。筆者觀察到CTX累計量和PDN日劑量亦是SLE患者并發感染獨立危險因素。腎上腺皮質激素通過抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原、影響免疫球蛋白和補體的代謝，改變淋巴細胞的再分布及其功能，抑制炎癥因子生成等多個環節，致使細胞免疫和體液免疫功能異常，使機體對感染的易感性增加[8]。而CTX是治療SLE的有效藥物之一，主要作用于S期的細胞周期特異性烷化劑，通過影響DNA合成發揮細胞毒作用，引起T和B淋巴細胞數目的減少，并抑制細胞免疫和體液免疫反應，尤其對體液免疫的抑制作用較強，能抑制B細胞增殖和抗體生成[9]。因此，應正確掌握糖皮質激素和免疫抑制劑的應用原則，正確、合理地制定個體化治療方案，在控制病情活動和藥物毒性作用之間尋求最適宜的藥物和劑量。本組資料表明，廣譜抗生素的過度和頻繁使用同樣會增加感染的發生。提示在臨床工作中，要注意掌握抗生素使用指征，避免濫用，減低細菌耐藥率，以減少感染的發生。

文獻報道，SLE患者死于條件致病性病原微生物感染者占死亡總數的11%~36%，其中念珠菌屬、結核分枝桿菌、巨細胞病毒、皰疹病毒感染較常見，隱球菌、曲霉菌、單純皰疹病毒、弓形蟲、不典型分枝桿菌、卡氏肺孢子蟲感染亦有報道[9]。雖然目前SLE合并感染病原菌以革蘭陰性菌居多，但真菌、病毒及結核分支桿菌感染呈現上升趨勢，條件致病菌引發的感染也日益增多。本研究病例以門診隨訪病例為主，存在病原菌例數及種類不充足的缺點，有待進一步完善?？傊?，臨床醫師要加強對SLE患者合并感染的監控，降低病死率，在處理SLE患者并發感染時，必須充分考慮致病菌的抗藥性和難治性，根據病情合理選用免疫抑制劑和激素用量，密切觀察患者各項指標，積極尋找感染源，及時處理并發癥，加強支持治療，力爭早診斷、早治療，有效控制SLE合并感染。

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