糖尿病基礎護理指南(下)

美國加州糖尿病計劃和糖尿病聯盟

糖尿病患者的口腔護理

牙科檢查（至少每年兩次）醫師，注冊護士，醫師助理牙科醫師，牙周病醫師，注冊牙科保健員為了提高對糖尿病患者的口腔護理水平，需要醫師、注冊護士以及醫師助理重點關注并應該采取以下步驟：初始評估● 詢問糖尿病患者是否有牙科疾病史，并作為綜合評估的一部分。● 詢問最近一次牙科檢查的時間。● 檢查糖尿病口腔并發癥是否存在，如果存在牙周感染、牙齦炎、齲齒、念珠菌以及扁平苔癬，需要馬上轉診。● 對所有糖尿病患者，無論是否有專門的牙科護理人員，都要進行口頭或文字形式的口腔護理輔導。管理● 建議患者進行至少每年兩次的牙科檢查。● 檢查牙齒和牙齦是否有牙菌斑和牙齦炎。● 評估口腔情況，必要時轉診。● 建議患者每月進行口腔自我檢查，發現有以下感染征兆時立即與牙科護理人員聯系：疼痛、腫脹、牙齦出血、牙齒松動、口腔潰瘍和疼痛。● 敦促每天刷牙和使用牙線。所有糖尿病患者應該有一個全面的牙科檢查，以早預防、早發現和早治療牙周疾病。口腔護理戰略應包括：● 初級醫療人員建議轉診患者時，必須附上口腔常規檢查結果和所進行的牙科治療的簡要概述。● 必須考慮糖尿病的診斷、病程、使用過的藥物、進行過的治療和血糖控制水平。● 進行牙科治療前，評估患者的血糖水平。因為治療初期如果血糖得到控制，往往有益于改善隨后的牙周狀況。實際臨床治療必須對此準確評估。評估血糖控制水平● 如果血糖控制差，須緊急行牙周護理；采用強力霉素加齦下沖洗綜合治療；2～3個月后重新評估A 1 C。● 如果血糖控制仍然不佳，牙周護理每年3～4次；重點控制牙菌斑，即使是細微變化。● 如果血糖控制良好，齦下沖洗；2～3個月后重新評估A 1 C；牙周護理每年2～3次。● 血糖控制得到改善才可考慮進一步的牙周治療，如手術；否則不利于預后。

糖尿病患者的血脂管理

基礎護理醫學營養治療、體重管理和生活方式干預。如增加體育鍛煉、增加ω- 3攝入量、優化血糖控制、鼓勵戒煙。終身堅持，必要時行藥物治療第一目標LDL-C<100 mg/dl或LDL-C<70 mg/dl*● LDL-C<基線或治療目標值，不必行進一步治療**。● 低HDL-C或高TG水平，考慮貝特類、煙酸或膽汁酸螯合劑。● 如有必要行實驗室檢查***。● LDL-C>基線目標值，他汀類單藥起始治療聯合強化生活方式干預。● 轉診給營養師、注冊糖尿病教育者和/或行為學專家。● 低HDL-C或高TG水平，考慮貝特類、煙酸或膽汁酸螯合劑。● 如有必要行實驗室檢查***。● LDL-C>治療目標值，強化降脂治療。● 最大劑量他汀類單藥治療。● 考慮增加貝特類、煙酸、膽汁酸螯合劑或膽固醇吸收抑制劑中的一種藥物。● 重新評估生活方式干預、血糖控制和治療依從性。● 如果達標，每6個月檢查一次空腹血脂；如果未達標，每季度檢查一次。● 如有必要行實驗室檢查***。第二目標TG<150 mg/dl HDL-C>40mg/dl(男性)>50mg/dl(女性)● TG 150～200mg/dl或HDL-C<40 mg/dl,強化生活方式干預。● 轉診給營養師、注冊糖尿病教育者和/或行為學專家。● 如有必要行實驗室檢查***。● TG 200～499mg/dl或HDL-C<40 mg/dl，考慮貝特類、煙酸或膽汁酸螯合劑。● 重新評估生活方式干預、血糖控制和依從性。● 如有必要行實驗室檢查***。● TG>500mg/dl，迅速增加單藥至最大劑量，或/和增加貝特類、煙酸、膽汁酸螯合劑或膽固醇吸收抑制劑中的一種藥物。● 檢測胰腺功能。● 重新評估生活方式干預、血糖控制和治療依從性。● 如果達標，每6個月檢查一次空腹血脂；如果未達標，每季度檢查一次。● 如有必要行實驗室檢查***。

*CVD高危患者應爭取LDL-C<70mg/dl。

**最近的一項研究（Heart Protection Study）結果顯示，所有糖尿病成人患者都應開始他汀類藥物治療。

***起始治療前檢測肝功和CK。

妊娠糖尿病(GDM)的篩查、診斷和管理

首次產前檢查：篩查有危險因素的女性*24～28孕周：篩查所有以前沒有確診有GDM的女性初篩50g葡萄糖負荷后1h的血糖值≤139 mg/dl 140～179 mg/dl ≥180mg/dl擇日檢測FPG 95mg/dl OGTT一周內100g葡萄糖負荷后1h、2h、3h的血糖值● 常規護理● 24～28孕周或32～34孕周**重復篩查未達到 達到或超過OGTT各時間點閾值FPG 95 mg/dl負荷后1h 180mg/dl負荷后2h 155mg/dl負荷后3h 140mg/dl結果在全部閾值以下，32～34孕周重復OGTT。結果僅達到或超過以上閾值之一，生活方式干預，32～34孕周重復OGTT。GDM結果達到或超過2～4個閾值，診斷為GDM● 考慮糖尿病自我管理培訓，醫學營養治療（MNT），社會心理評估；盡量適當增加體育鍛煉。● 如果自我檢測空腹血糖達95 mg/dl、或餐后1小時130～140 mg/dl、或餐后2小時120mg/dl，有必要增加其他干預措施。*危險因素● 嚴重肥胖(BMI≥30)● 巨大兒● 尿糖反復● GDM既往史● 家族史● 藥物導致的高血糖● 嬰兒異常● 懷孕年齡≥35歲● 高危種族● 習慣性流產

**如果第一次產前檢查在24～28孕周前，且結果為陰性，在24～28孕周重復篩查。

如果在24～28孕周，初篩的結果是陰性，在32～34孕周重復篩查。