陰式子宮肌瘤剔除術的臨床應用價值

王隨鄖

(鄖縣婦幼保健院 湖北鄖縣 442500)

子宮肌瘤( uterine myoma UM)又稱子宮平滑肌瘤[1]，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數表現為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。以多發性子宮肌瘤常見。多見于30～50歲的婦女，隨年齡增長呈上升趨勢。經腹子宮肌瘤剔除術是既往希望保留子宮或生育功能婦女的傳統術式。隨著晚婚晚育和婦女保健意識的提高，要求保留子宮而行子宮肌瘤剔除術的患者逐年增多。隨著微創手術在婦產科領域的深入開展。陰式子宮肌瘤剔除術由于創傷小、恢復快且費用低廉，深受婦科醫師及廣大年輕患者的歡迎。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月至2010年5月在我院在我院住院治療的子宮肌瘤患者144例，其中適宜行經陰道子宮肌瘤剔除術患者48例（TVM組；陰式組），與同期適宜行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者48例（LM組；腔鏡組）及經腹部子宮肌瘤剔除術患者48例（TAM組；開腹組）進行對比分析。TVM組、TAM組與LM組在年齡、腹部手術史方面無顯著性差異(P>0.05)。患者年齡26～49歲，平均年齡(35.36±9.28)歲；TVM組(39.8±9.37)歲(31～49歲)，TAM組(37.1±10.5)歲(29～48歲)，LM組(35.6±8.52)歲(35～46歲)。生育次數1～3次，平均2.16次。剖宮產手術者26例，其中TVM組14例，TAM組12例，LM組0例。其中伴貧血者92例，無癥狀者52例，僅為體檢時發現。術前經婦科檢查及B超確診為單發或多發子宮肌瘤。肌瘤直徑3.0～8.0cm，肌瘤單發42例，多發102例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 3組病例術前均行常規婦科檢查,了解子宮大小及活動情況，并行超聲波檢查，對肌瘤大小、數目、位置詳細了解，行宮頸細胞學檢查及子宮內膜檢查，除外宮頸惡性病變及子宮內膜病變。陰式手術者術前陰道沖洗3d。3組均采用腰硬聯合麻醉，TVM組、LM組取膀胱截石位。

1.2.2 手術步驟 (1)TVM組:按照經陰道子宮系列手術圖譜第1版經陰道子宮肌瘤剔除術方法操作[2];(2)TAM組：按照婦產科手術學第3版經腹子宮肌瘤手術方法操作[3]。(3)LM組(腹腔鏡下子宮肌瘤切除術）：按照實用婦科腹腔鏡手術學第1版腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術方法操作[4]。

1.2.3 術中失血的計量 手術中失血量按負壓瓶吸引記錄出血量，及紗布稱重法。手術完成后常規計數、稱失血量。

1.2.4 術后處理 TVM組術后3～5d給予抗生素預防感染。3組術后均常規使用縮宮素3d，以防子宮血腫。給予輸液及對癥處理。24h取陰道內紗塊。24h或48h拔尿管(和引流管）。

1.2.5 統計學方法 應用SPSS Statistics 17.0統計軟件進行統計學處理。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

TVM組、LM組病人均無中轉開腹情況，3組均無直腸、輸尿管及膀胱損傷等并發癥。術中探查發現：TVM組合并盆腔黏連者多數較輕，易分離。而13例TAM組病人盆腔黏連重，多為合并子宮內膜異位癥的病人。另有一些黏連為盆腔炎癥、既往手術史引起。手術時間及術中出血量3組無著著性差異(P>0.05)。術后最高體溫超過38℃者，陰式組10例，腹式組17例，腔鏡組20例，差異無顯著性意義(P>0.05)。術后應用止痛藥及術后平均住院日，TVM組、LM組明顯少于TAM組(P<0.05)。肛門平均排氣時間比較,TVM組、LM組少于TAM組＜0.05。見表1。

3 討 論

3.1 TVM

TVM適應于要求保留子宮，且符合以下條件的子宮肌瘤患者：(1)子宮活動，無盆腔粘連；(2)漿膜下、肌壁間、較大的子宮黏膜下肌瘤(≤6cm直徑的子宮黏膜下肌瘤大多選擇宮腔鏡下電切術，不選擇經陰道手術）均可；(3)子宮體積≤16孕周；(4)最大肌瘤直徑≤12cm；(5)根據肌瘤生長的部位、患者陰道的松緊度、醫師手術技巧的熟練程度，有適宜專科器械的協助等，肌瘤的最大徑線和子宮大小還可適當放寬；(6)術中盡可能將可以發現的肌瘤一并剔除。以往認為，有腹部手術史是陰式手術的禁忌證。文獻報道，大多數有盆腔手術史者并無明顯盆腔黏連。本資料中14例有腹部手術史者均順利完成手術，未中轉開腹。隨著手術者經驗的逐漸積累TVM的適應證也在擴大。腹部手術史、盆腔輕度黏連及無陰道分娩史已不再是TVM的禁忌證。內科合并癥，患有高血壓病和糖尿病等也可選擇該術式。但其適應證也不能無限擴大。生殖道惡性腫瘤；全身出血性疾病；陰道急性炎癥者；最大肌瘤直徑超過12cm，陰道較緊；子宮超過16孕周大小；盆腔內子宮內膜異位癥及慢性炎癥引起盆腔廣泛粘連，子宮固定；盆腔臟器重度黏連等應列為TVM的禁忌證，此時應考慮行TAM。

表1 3組病人手術及術后情況比較(±s)

表1 3組病人手術及術后情況比較(±s)

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3.2 LM

腔鏡下子宮肌瘤剔除術（LM）是利用腹腔鏡微創的優點，利用各種不同的手術器械，達到去除病灶保留子宮的目的，保證患者有正常的月經來潮或有正常生育能力的一種手術方式。但由于缺乏手指的觸摸感覺，術時容易遺漏小的、沒有引起子宮形態改變的壁間子宮肌瘤及粘膜下肌瘤，術后“復發”的機會大大增加。同時如果鏡下剔除的肌瘤較多，則有可能費時較長，手術創面出血較多，術中中轉開腹的危險性高等，這是腹腔鏡下肌瘤剔除術的缺陷。因此要求醫生選擇適合于腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者進行手術。腔鏡下子宮肌瘤剔除術的手術適應證較局限。一般適用于肌瘤數目較少(一般不超過3個)，肌瘤結節較小(一般<10cm)的漿膜下或表淺的肌壁間肌瘤或闊韌帶肌瘤[5]。但如果鏡下操作熟練，多發性子宮肌瘤也是腹腔鏡下剔除的指征。

3.3 TVM與TAM術式比較

TVM是利用陰道這一天然孔穴進行手術[6]。不需要開腹，腹壁無切口、無瘢痕，對腹腔干擾小，創傷小，手術時間短，患者術后疼痛輕，恢復快，住院時間明顯短于經腹子宮肌瘤剔除術。尤其對伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓病等內科合并癥不能耐受開腹手術患者更是一種理想的手術方式。但由于視野小，暴露難，對手術者的要求更高。所以術前要注意手術指征的選擇，同時也避免了中轉開腹的發生。

3.4 LM與TVM術式比較

在腹腔鏡下進行肌瘤剔除術,不能通過人手觸摸結合B超結果確定肌瘤的部位、大小及數目，而主要依靠術前B超結果進行確定，因此手術前的B超檢查顯得十分重要。小的肌瘤可能遺漏，而且子宮切口止血需要較好的縫合技巧，故不適合多發及太大的肌瘤。有資料顯示，于術前加用催產素或垂體后葉素行肌瘤周圍注射[7]，可減少剔除肌瘤時的出血；同時注意對切開的漿膜面與子宮肌層進行電凝或內凝止血。但伴有心肺功能異常,尤其是老年患者,由于腔鏡下子宮肌瘤剔除術手術時間較長,需向腹腔內充入較長時間的CO2氣體，對循環系統、呼吸系統、自主神經系統、免疫系統、肝腎功能均有不同程度的影響[8]，使手術風險加大。而陰式子宮肌瘤剔除術是通過陰道這一天然存在并富有彈性的腔道，多發肌瘤、內突型壁間肌瘤均可行手術，術中若發現為黏膜下肌瘤可一并剔除。術中可直接用手觸摸子宮發現隱藏很深的、甚至B超也未能發現的肌瘤，術中子宮壁創口的縫合更可靠，止血徹底，安全性高！住院費用低，不需昂貴復雜的設備，適宜大部分醫院開展。

4 結語

無論何種術式，應該結合病例本身的特點和術者手術熟練程度制定手術方式。出血少、恢復快、無后遺癥、去除病痛即為最佳術式。陰式子宮肌瘤剔除術，不需要開腹，腹壁無切口、無瘢痕，對腹腔干擾小，創傷小，手術時間短，手術效率高、成本低，患者術后疼痛輕，恢復快，值得在基層醫院廣泛推廣。

[1]樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社,2008,1:269～272.

[2]謝慶煌,柳曉春.經陰道子宮系列手術圖譜［M］.北京:人民軍醫出版社,2008,8:62～76.

[3]劉新民.婦產科手術學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2005，11:204～221.

[4]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學［M］.北京：人民衛生出版社，2008,6:227～255。

[5]高淑鳳,李桂榮，姬明杰，等.子宮肌瘤剔除術兩種微創術式臨床效果的比較[J].醫藥產業資訊,2007,28:30～31.

[6]張巧,趙曉東,張毅.經陰道子宮肌瘤剔除術86例臨床分析[J].中國臨床保健雜志,2006，9（3）:243～245.

[7]劉玉蕾，謝亞輝.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術150例術中出血相關因素分析[J].河南科技大學學報（醫學版）,2009，12:27～30.

[8]蔣淑麗,孔祥菊.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術42例體會[J].濱州醫學院學報,2008，12:31～36.