異地就醫 化“異”為同

□ 文/湯淑琴 張承杰 王瑞霞

隨著醫療保險參保人員中異地就醫的人數日漸增長，異地就醫現象越來越普遍，一些深層次的矛盾和問題不斷凸顯，異地就醫管理問題已成為社會關注的焦點。

異地就醫的“四種情況”

異地就醫主要分為4種情況：一是因離退休后回歸故地或隨子女長期異地居住的人員就醫。他們一旦生病住院所產生的醫療費用的處理不能像在本地就醫那樣簡單快捷，需要先付現金后再到參保地核報。二是異地急診就醫。由于出差、學習、旅游、探親等外出異地，因病發生的急診或住院醫療費用的個人負擔比本地就醫提高了3%。三是因受本地醫院技術或設備條件的限制，經醫保部門批準轉上海、北京等異地定點醫療機構就診，須先交付現金后回參保地核報。四是異地工作的在職人員，工作崗位不在參保地的人員異地醫療，包括單位在各地的派駐人員，仍需回參保地審核報銷。

異地就醫的“五個難點”

難點一：墊付報銷難。盡管縮短了報銷時間，加快了報銷步伐，但因參保人員在異地就醫發生的醫療費用，需要自付現金后回參保地的醫保經辦機構才能報銷。據統計，異地就醫人群中，退休人員占有很大比例，大多數年邁體弱，產生的醫療費用較高，而收入較低；其次是重癥疑難病轉外就醫人員，這些人大部分病情較重，其醫療費用相應偏高。同時，醫療費用審核報銷需要一定周期，墊付現金和辦理相關報銷手續相應的增加了參保人員的負擔，在一定程度上影響到他們的生活質量。

難點二：費用審核難。由于異地就醫報銷全部是由工作人員根據參保人員提供的各類醫療費原始收據及相關資料進行審核，審核工作量十分繁重。全國各統籌地區對藥品目錄、診療項目和服務設施等目錄范圍以及報銷支付標準的規定都有所差異，加大了審核的難度。

難點三：適應政策難。由于參保地與就醫地實行的醫保政策不同，就醫地醫療機構不能按照其參保地的醫保政策提供相應的醫保服務，部分醫療費用會超出參保地的醫保規定范圍，最終由參保人員負擔，無形中加重了參保人員的經濟負擔。

難點四：核實查處難。由于缺乏對異地就醫管理有效手段，少數參保人員利用異地就醫管理的空缺，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，購買偽造醫療費票據以及串通異地醫療機構醫務人員偽造病史資料，借機虛報醫療費用，騙取醫保基金，而參保地醫療經辦機構查實難度很大。

難點五：醫院監管難。參保人員在異地就醫，常被當地醫療機構視為自費病人。由于缺乏對醫療行為的監管，過度醫療服務行為易使參保人員受到損害，其經濟負擔也相應增加。就克拉瑪依地區在疆外大城市的參保人員，其醫療費用人均高出本地區近一倍，對醫?；鹪斐梢欢ǖ膲毫惋L險。

異地醫療 ，化“異”為同，勢在必行，任重道遠。

異地就醫管理的思考與建議

隨著社會經濟的發展，城鎮職工醫療保險覆蓋面不斷擴大，在廣大參保人員日益增長的客觀需求下，異地就醫管理逐漸從區域封閉走向區域聯合協作。

異地就醫管理的發展方向?？死斠赖貐^異地就醫人群主要以離退休人員、內退人員、常駐異地工作人員為主。為方便參保人員的異地就醫醫療費報銷結算，建立跨省異地聯網結算，其網絡管理系統的技術和經濟條件欠缺。一是各統籌地區醫保政策各異、異地就醫的相關政策差異也很大，建立異地網絡系統，無論程序開發、系統建設到維護，技術要求很高，從程序開發到運行需要大量的時間，需要投入巨大的系統開發和日常維護費用，其成本非常高。二是系統投入運行后，日常維護需要有合格的系統維護人員和操作人員，而各統籌地區的經辦服務能力相差很大，人員素質高低不齊，需要花大力氣為統籌地區培訓系統操作和維護人員。

克拉瑪依地區立足現有條件，因地制宜，分階段解決異地就醫管理服務中出現的問題，優先解決的是建立醫療保險經辦機構之間的委托機制。通過國家組織指導，在參保人員較集中的地區形成異地就醫委托管理的聯合協作關系。異地委托管理的具體做法：

（1）明確異地就醫人員登記對象，建立統一的登記管理制度。異地就醫人員登記對象主要是長期（1年以上）異地居住的離退休、內退人員或常駐異地工作（6個月以上）人員，這些人群有相對穩定的住址，便于異地醫保經辦機構管理。建立統一的登記管理制度就是對異地參保人員的身份登記備案、定點醫療機構資格確認、待遇資格年審等，在受理報銷申請時，便于身份確認，并將人員登記信息與參保地醫保經辦機構進行信息核對，資源共享。

（2）建立報銷申請代受理制度，制定報銷資料的傳遞辦法。異地委托管理的核心內容是異地醫保經辦機構受理異地長期居住或常駐異地工作人員的報銷申請，方便異地就醫參保人員就地結算報銷，避免異地參保人員攜帶或郵寄報銷資料遺失的風險，體現人性化管理。制定報銷資料的傳遞辦法，便于參保地、異地醫保經辦機構的資料交接。

（3）明確協查范圍、協查方式以及協查結果，建立異地就醫參保人員醫療費用協查制度。配合參保地醫療經辦機構調查是委托異地醫保經辦機構管理的主要內容。建立異地委托協查、委托監管制度，便于參保地醫療經辦機構通過電信、網絡等方式掌握異地就醫人員就醫行為、就診地醫療服務行為。從而減少實地調查的次數及管理成本，增強參保地醫療經辦機構管理能力。

（4）明確結報標準，制定統一的結算辦法。發生符合規定的醫療費用，待遇按照參保地政策享受，不降低報銷比例。為了方便異地就醫參保人員的異地用藥和治療，基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍統一執行參保地醫?！叭齻€目錄”。經確認符合申報對象的異地就醫參保人員或工作人員的醫療費報銷，按照有關規定到委托地醫保經辦機構報銷，委托地醫保經辦機構直接與參保地醫保經辦機構統一結算醫保費用。

（5）簽訂委托結算報銷異地參保人員醫療費用協議。簽訂委托結算報銷異地參保人員醫療費用的協議，是異地就醫委托管理的基礎。明確雙方的責任和義務、服務范圍、就醫與醫療費用報銷、結算方式等。

異地就醫管理的建議。首先，需要人力資源和社會保障部組織全國各統籌地區，形成一個異地就醫協作的管理體系，明確要求異地醫保經辦機構負責本地異地就醫人員身份確認、就醫管理、待遇資格年審以及代理報銷等工作，逐步完善統籌地區之間的異地就醫托管內容。其次，通過建立異地就醫管理服務問題部級協調機構，協調各統籌地區之間政策，負責制定全國異地就醫基本政策和統一的信息技術標準，實現異地就醫制度之間的順暢銜接和轉換。在基本實現省級統籌的基礎上，進一步完善異地就醫管理辦法，實現異地長住人員的全托管，從制度上解決醫療保險“攜帶難”問題。

異地就醫管理是一個系統工程，涉及到醫療保險制度建設、基金收支安全、經辦工作能力等多個領域。隨著我國經濟不斷發展和醫療衛生資源配置不斷趨于均衡的新形勢，異地就醫管理會產生新的矛盾和問題，需要逐步發展和完善相關政策和制度。異地就醫管理問題的解決，將是一個長期的、系統的和不斷完善的過程，也是醫療保險經辦機構面臨的一個長期性管理工作。

異地醫療，化“異”為同，勢在必行，任重而道遠。