應用SHEL模式防范急診護理差錯

呂 璟，馬 芳，白 晶

（淄博市中醫(yī)院急診科，山東淄博 255300）

急診護士在一個開放的環(huán)境中工作，面對的是病情復雜多變、生命垂危、年齡不一的各種疾病及遭受意外的人群。護理工作急、忙、多學科性，是極易出現(xiàn)護理差錯的地方。所以如何掌握正確的差錯分析方法，發(fā)現(xiàn)可以解決實際問題的方法，顯得尤為重要。20世紀末，日本醫(yī)療事故委員會提出SHEL模式，即S-soft：軟件部分，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)和能力；H-hard：硬件部分，工作的場所；E-environment：臨床環(huán)境；L-litigant：當事人及他人。認為醫(yī)療事故的形成主要受上述幾方面因素的影響，通過這些因素的分析，找出事故的原因并制訂相應對策，可減少醫(yī)療事故的發(fā)生[1]。而事故均緣于差錯，因此發(fā)現(xiàn)護理質(zhì)量管理體系的缺陷以改進不完善的地方，有利于有效控制護理質(zhì)量。

現(xiàn)將我院急診科2007年發(fā)生的50例護理差錯用SHEL模式進行分類分析如下，以供同行參考：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年我院急診科共發(fā)生護理差錯50例，根據(jù)評定標準，其中，47例為一般差錯，3例為嚴重差錯。

1.2 差錯分析方法

對50例差錯進行月份分布分析（表1），差錯類別構成分析（表2），用SHEL模式對50例差錯發(fā)生的不同原因進行分類分析（表3）。

表1 2007年50例差錯月份分布

表2 2007年50例差錯分類

表3 用SHEL對50例差錯發(fā)生的不同原因進行分析

差錯的分類原因分析時同一差錯可能有多個原因存在，將原因歸類為個人因素和客觀因素，以便針對原因處理。個人因素指業(yè)務素質(zhì)與能力，客觀因素包括工作場所、臨床環(huán)境、管理因素、忙碌、患者因素等。

2 結(jié)果

2007年我院急診科發(fā)生差錯50例，其中嚴重差錯3例。2008年1～10月共發(fā)生差錯18例，無嚴重差錯，兩者比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

3.1 全年差錯隨月份的變化趨勢

由表1可知，11～12月差錯發(fā)生率最低，6～9月差錯相對較高，分析原因有以下幾方面：①天氣炎熱，護理人員易疲勞。②工作量增多，每年6～9月我院急診科患者最多，工作量最大，而實習護士未下臨床，護士人數(shù)相對不足。從而出現(xiàn)差錯隨工作量增多而增多的現(xiàn)象。③年底院內(nèi)各種檢查頻繁，且年終質(zhì)量評估在年底，科室重視各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。

3.2 差錯分類分析與防范

3.2.1 搶救藥品、儀器未處于備用狀態(tài) 由表2可知，藥品、儀器未備好占24%。這類差錯可通過嚴格執(zhí)行交接班制度予以避免，但有時由于工作繁忙僅流于口頭交接，或匆忙中不仔細，增加了差錯的發(fā)生率。根據(jù)臨床實際工作情況，可將各類搶救藥品、儀器建立統(tǒng)一記錄制度，除每天定時清點、檢查外，增加每周定期總檢測一次，并兩人核對簽名。半年請醫(yī)療器械的專業(yè)檢修人員檢測一次各種儀器及時查找問題，并注明存在的問題和注意事項，養(yǎng)成定時檢修的習慣。

3.2.2 法律意識淡薄、各項規(guī)章制度未落實到位 由表2可知占28%。主要是查對不嚴格，僅憑主觀經(jīng)驗行事，交接工作不到位，如特殊的治療（甘露醇的應用）、檢查需在特定時間完成，未仔細向有關人員交接，工作流程欠規(guī)范。可通過制訂嚴格而簡潔的交接班流程，能有效避免差錯。如交接急診留觀患者流程規(guī)范：閱讀留觀醫(yī)囑→確認對應患者→確認輸注何種藥物包括名稱、劑量、濃度、滴速等→現(xiàn)患者的主要癥狀及生命體征→確認正確后在醫(yī)囑后簽全名及時間。流程規(guī)范可避免交接不嚴密帶來的差錯。

3.2.3 院前急救疏忽大意 由表2可知占8%，院前急救突出一個“急”字，現(xiàn)場處理時常不能全面檢查，易忽視某些部位的檢查。如外傷時，包扎了兩處明顯流血的傷口，而忽視了頭發(fā)濃密的枕部傷口；腹痛患者隱瞞病史，否認有外傷史而忽視了動態(tài)的生命體征監(jiān)測，最后B超確診脾破裂時血壓降至90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。工作環(huán)節(jié)的不完善，可通過建立急診患者評估表，從生命體征至體格檢查逐項列出，并標出選項，醫(yī)務人員只需打勾，快速而全面地記錄病情，危重患者可每15～30分鐘評估1次，清晰而完整地提供動態(tài)病情變化情況。

3.2.4 急救能力差、急救知識不全面 由表2可知占22%。由于疾病是突然發(fā)生、突然加重，如嚴重的多發(fā)傷及心跳呼吸驟停，護理人員往往不知所措，沒有重點及次序。護理技術下降，穿刺不能一針見血、心肺復蘇效果不佳、口咽通道不能正確應用致氣道未完全開放、對腦外傷患者未及時觀察瞳孔變化發(fā)生腦疝。急救知識涉及面廣、難度大、面臨問題隨時變化并不是一成不變的固定公式。可通過加強自我學習、參加科室及院內(nèi)講座、并建立個人工作記錄本，每天審查、發(fā)現(xiàn)一個問題解決一個問題，才能逐步提高個人能力并拓寬知識面；在工作安排時可通過高年資與低年資護士共同工作而防范護理差錯的發(fā)生；院內(nèi)及時開展新技術、新業(yè)務的培訓利于護理人員掌握新的醫(yī)學知識。

3.2.5 護患間缺乏有效溝通 由表2可知占8%。急診患者或家屬由于病情急、重而心情焦慮。一方面由于護士缺乏社會經(jīng)驗及與患者溝通的技巧，面對提問時回答生硬、簡單、易引起患者或家屬的反感甚至出現(xiàn)過激言語，而另一方面由于護理工作繁忙，護士無法與之進行過多的溝通，使患者及家屬不滿意而致引起護患糾紛。改進護患溝通是我們需要做的重點。首先要為患者提供良好的服務態(tài)度；其次要為患者提供專業(yè)知識幫助，如顱內(nèi)高壓嘔吐的患者可告知頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤入氣管，引起窒息，再次為患者及家屬提供詳細的咨詢，如病區(qū)環(huán)境，檢查科室位置，必要時為患者提供一些生活必需品，也可將各種指示牌做得更醒目、更人性化，便于患者及家屬晚間在院內(nèi)尋找要去的地方。

3.2.6 護理記錄的質(zhì)量問題 由表2可知占10%。護理記錄要求規(guī)范、客觀、連續(xù)、真實、準確、及時性。當搶救患者時只注重采取有效的急救措施，而對護理記錄的及時性、嚴肅性未給予足夠的重視，易致字跡潦草、涂改較多、病情描述不確切、醫(yī)學用語不當、動態(tài)觀察不及時、用藥觀察記錄不及時等。解決辦法一是統(tǒng)一護理記錄書寫標準，加強護理文書書寫培訓，及時學習各種文書書寫規(guī)范的改進并相應地改進工作；其次是合理安排充足的人員上班，分工明確，有輔助人員參與搶救并記錄，為當班護士提供第一手資料，及時準確地書寫搶救記錄包括時間記錄到分、藥品寫全稱、單位名稱清晰可辨、用醫(yī)學術語。

3.3 用SHEL模式分析不同原因及防范

根據(jù)SHEL模式對差錯原因逐個調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，差錯原因除當事人業(yè)務素質(zhì)和能力有關（S）占100%，還與臨床環(huán)境（E）占 40%、當事人及他人（L）占 80.6%、工作場所（H）占50.6%等有密切關系。除S外的三種因素可以通過管理系統(tǒng)的改進、流程優(yōu)化、加強科室團隊建設、業(yè)務培訓、經(jīng)驗交流等方式改進。發(fā)現(xiàn)管理體系的缺陷并加以改進有利于防范護理差錯的發(fā)生。

對錯誤的認識分個人觀和系統(tǒng)觀。個人觀認為錯誤是個人原因引起的；而系統(tǒng)觀認為錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題，這些因素包括工作環(huán)境中錯誤反復發(fā)生的隱患，以及引起這些錯誤的組織程序[2]。當錯誤發(fā)生后，事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清系統(tǒng)出現(xiàn)什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。

1999年，美國IOM的報告中也提出多數(shù)的錯誤是由于護理體制的疏忽，而不是個人的粗心，這也是美國護士協(xié)會（ANA）長期以來所持的觀點。每一名護士在一生的職業(yè)生涯中，很難做到絲毫沒有疏忽[3-5]，因此管理體制的不斷完善，對降低護理差錯的發(fā)生具有重大意義。

因此，臨床上要大力倡導缺陷分享文化，正確正視錯誤的危害性，認識它的客觀性，不確定等特征，并認真分析原因做好防范[6-7]。倡導積極安全文化，并形成一種氛圍，人們愿意報告異常事件及未遂過失，并從錯誤中學習。

[1]楊輝.淺談急診科護理安全的影響因素及對策[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(14):1839-1840.

[2]陽世偉,鄭碧霞,陳暉.SHEL模式在分析護理差錯事故中的應用[J].中國護理管理,2008,8(3):64-66.

[3]劉義蘭,張亮,王桂蘭,等.對我國護理差錯事故管理的思考[J].中華護理雜志,2007,42(9):827-829.

[4]程麗萍,曹秀黎.護理管理制度是護理差錯發(fā)生的重要影響因素[J].中國護理管理,2006,6(5):26-27.

[5]張道紅.輸液治療中的護理差錯原因分及對策[J].河南職工醫(yī)學院學報,2007,19(6):559-561.

[6]武玉梅.護理安全的分析與對策[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(6):86-87.

[7]劉波.院前急救護理不安全因素探討及對策[J].中國當代醫(yī)藥,2008,15(6):63.