拉貝洛爾在神經(jīng)外科全麻拔管期臨床觀察50例

張?jiān)弃Q 林勇鋼

神經(jīng)外科手術(shù)全麻蘇醒期淺麻醉狀態(tài)下拔除氣管導(dǎo)管，全麻后氣管導(dǎo)管拔除期間，因吸痰，氣管導(dǎo)管刺激以及切口疼痛等一系列因素可引起強(qiáng)烈的心血管易誘發(fā)心血管應(yīng)激反應(yīng)，可造成患者血壓增高和心動(dòng)過速等。使顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦血管意外事件的可能性增加。雙阻滯劑拉貝洛爾（柳胺芐心定）靜脈注射治療嚴(yán)重高血壓具有相當(dāng)滿意的療效[1]。如何做到既消除圍拔管期心血管反應(yīng)亢進(jìn)，又不影響患者的蘇醒過程，是臨床上十分關(guān)心和重視的問題。筆者2007年至2008年拉貝洛爾在神經(jīng)外科全麻拔管期臨床應(yīng)用中取得效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選需氣管內(nèi)全麻下行顱腦手術(shù)的患者50例，男26例，女24例；年齡18～60歲，平均48.6歲；平均體質(zhì)量61.55kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前無(wú)高血壓、心臟病、內(nèi)分泌疾病，支氣管哮喘及心律失常患者。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（Ⅰ組）和拉貝洛爾組（Ⅱ組），每組25例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

按照全麻常規(guī)準(zhǔn)備，全部患者進(jìn)行術(shù)前血、尿、胸透、心電圖、肝腎功能檢查。入手術(shù)室（入室） 后開放外周靜脈注射咪唑安定、異丙酚誘導(dǎo)麻醉，靜注琥珀膽堿肌松后氣管插管，以芬太尼、異氟醚和異丙酚維持麻醉，間斷維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛，術(shù)畢符合拔管指征時(shí)拔管，拔管指征為患者意識(shí)基本清楚，自主呼吸及咳嗽吞咽反射恢復(fù)，潮氣量＞8mL/kg，抬臂5s以上，呼吸空氣5min后血氧飽和度（SpO2）＞95%。5min后行氣管內(nèi)吸痰并拔除導(dǎo)管。此間連續(xù)監(jiān)測(cè)患者SBP、DBP、HR、ECG和SpO2情況，并分別記錄入室時(shí)、用藥前、拔管時(shí)及以后1、5、10 min各項(xiàng)指標(biāo)，并將RPP（HR×SBP）作為心肌氧耗指標(biāo)。拔管前5minⅡ組靜注拉貝洛爾0.3～0.4mg/kg，Ⅰ組不作任何處理。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

用PHL IPS-V24多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電、血壓和脈搏血氧飽和度，并記錄入室、術(shù)畢前30min、拔管前5min、拔管后5min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、和心率（HR），并計(jì)算各觀察點(diǎn)心率與收縮壓乘積（RPP），記錄術(shù)后24h內(nèi)顱內(nèi)引流量。

觀察點(diǎn)比較，SBP、DBP、RPP、HR都明顯升高。Ⅱ組拔管后5min與拔管前5min比較，SBP、DBP、RPP都下降，HR比拔管前減慢。拔管后5minⅡ組和Ⅰ組相比各參數(shù)均有較明顯差異。術(shù)后24h顱內(nèi)引流量（血液）：Ⅰ組100～720mL，平均（418±174）mL；Ⅱ組60～310mL，平均（120±85）mL，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 Ⅰ組、Ⅱ組患者SBP、DBP、HR、RPP±變化及比較（±s）

表1 Ⅰ組、Ⅱ組患者SBP、DBP、HR、RPP±變化及比較（±s）

與拔管后5min相比：*P＜0.05，**P＜0.01；與Ⅱ組同一時(shí)點(diǎn)相比：##P＜0.01

項(xiàng)目 組別 入室時(shí) 術(shù)前30min 拔管前5min 拔管后5min SBP（mmHg） Ⅰ組 18.3±2.3** 18.1±3.5** 17.3±2.2** 19.7±2.7##Ⅱ組 19.3±3.5 19.7±3.2 19.9±1.8** 17.5±3.4 DBP（mmHg） Ⅰ組 10.6±1.4** 11.2±2.2** 11.6±1.5** 12.4±3.2##Ⅱ組 11.2±2.6 12.1±14.3 11.5±2.7* 10.5±2.4 HR（次/min） Ⅰ組 79.8±12.13** 81.4±13.3** 95.4±17.2* 95.8±17.9##Ⅱ組 79.7±6.6 82.3±14.0 95.2±18.1** 85.7±19.3 RPP Ⅰ組 1469±293** 1510±345** 1422±248** 1659±399##Ⅱ組 1624±279 1687±156 1589±327** 1459±411

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、入室時(shí)SBP、DBP、Hr等一般指標(biāo)均無(wú)明顯差異。Ⅰ組（拉貝洛爾組）與Ⅱ組（對(duì)照組）拔管前后心血管指標(biāo)的變化見表1術(shù)畢時(shí)兩組患者的分鐘通氣量恢復(fù)正常，嗆咳和吞咽反射完全恢復(fù)，自主呼吸吸氧下脈搏血氧飽和度＞95%。各觀察點(diǎn)記錄的SBP、DBP、RPP、HR詳見表1。

由表1可見，Ⅰ組拔管后5min與其他各觀察點(diǎn)比較，SBP、DBP、RPP、HR 都明顯升高。Ⅱ組拔管后5min與拔管前5min比較，SBP、DBP、RPP都下降，HR比拔管前減慢。拔管后5min Ⅱ組和Ⅰ組相比各參數(shù)均有非常顯著性差異。術(shù)后24h 顱內(nèi)引流量（血液）：Ⅰ組100～720mL，平均 （421±171）mL；Ⅱ組60～310mL，平均（118±83）mL，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

全麻拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)，多與麻醉減淺，患者神志逐漸恢復(fù)無(wú)法耐受氣管導(dǎo)管刺激從而反射性引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮有關(guān)。表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，與麻醉變淺、氣管導(dǎo)管刺激、口腔及氣管內(nèi)吸引等因素有關(guān)，可導(dǎo)致血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度一過性升高，對(duì)一般患者通過自身調(diào)整，這種反應(yīng)可很快消失，然而對(duì)神經(jīng)外科患者，顱內(nèi)壓升高，腦血管意外發(fā)生的可能性增加，不利于術(shù)后恢復(fù)。拉貝洛爾兼有α和β腎上腺能受體阻滯作用，其中β受體阻滯作用比α受體阻滯作用更強(qiáng)，靜脈注射時(shí)二者的效能為4～16∶1[2]，且在心率減慢的同時(shí)降壓，無(wú)反射性心率增快現(xiàn)象，與異氟醚聯(lián)合使用，產(chǎn)生良好的降壓協(xié)同效應(yīng)；此外，不會(huì)升高顱內(nèi)壓，即使患者原已存在顱內(nèi)順應(yīng)性降低。術(shù)后24h顱內(nèi)引流量Ⅱ組顯低于Ⅰ組，說(shuō)明一過性血壓升高、顱內(nèi)壓增高，可能導(dǎo)致術(shù)中已被電凝的血管再次出血，增加出血量。通過以上觀察，拔管前靜注小劑量拉貝洛爾能夠明顯降低血壓、減慢心率，從而減少了心肌耗氧量。拉貝洛爾降壓效應(yīng)主要通過阻斷α受體而使外周血管擴(kuò)張，心律減慢主要是阻斷了β受體。該藥有起效迅速，靜注后1min起效，5min出現(xiàn)降壓，10min達(dá)到高峰的特點(diǎn)并且降壓過程平穩(wěn)，一般不會(huì)發(fā)生血壓劇烈波動(dòng)，總之，小劑量拉貝洛爾在神經(jīng)外科全麻拔管期能有效地抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后出血量，有利于患者的恢復(fù)。

[1]Smith WB,Clifton GG,O'Neill Jr WM,et al. Antihypertensive effectiveness of intravenous labetalol in accelerated hypertension[J].Hypertension,1983,5(4):579-583.

[2]陳伯鑾. 麻醉藥理學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:393.