222例小細胞肺癌病例分析及合并感染危險因素和抗菌藥物應用調查

李 然，孫 艷，王 睿，鞠紅梅，李碧艷，白 楠，劉 浩，孫純廣，劉麗華，馮 丹（.解放軍總醫院藥品保障中心，北京 0085；.吉林油田總醫院，吉林 松原 06；.解放軍總醫院醫療統計科，北京 0085）

近年來，小細胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)的發病率呈逐年上升趨勢，占肺癌總數的20%～ 25%[1]。與非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)相比，SCLC的細胞倍增時間短，侵襲性強，進展快，越來越威脅著人類的健康。SCLC患者因免疫功能低下，且多接受化療、放療、手術和介入治療措施，極易發生醫院感染。本文回顧分析了解放軍總醫院2002年1月- 2006年12月5年間收治的確診為SCLC的病例資料，并對SCLC患者院內感染情況和抗菌藥物應用進行分析，以期為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 SCLC診斷標準 所有病例均經組織/病理學確診為小細胞肺癌。疾病分期采用國際肺癌研究協會的診斷標準[2]，局限期(limited disease, LD)：一側胸腔和區域淋巴結累及的肺癌，包括縱隔，同側或對側肺門淋巴結，同側或對側鎖骨上淋巴結轉移或同側癌性胸腔積液；廣泛期(extended disease, ED)：有遠處轉移病灶即除外LD的其他情況。

1.1.2 醫院感染診斷標準 院內感染診斷標準和發病率統計參照衛生部《醫院感染診斷標準》。確診資料根據患者臨床表現，實驗室檢查和/或細菌鑒定，凡發生于入院48 h后的感染皆列為院內感染；若患者入院時發生的感染直接與上次住院相關，并列為院內感染。

1.2 方法

統計2002年1月- 2006年12月在解放軍總醫院住院的222例SCLC患者的臨床資料，包括人口數據、腫瘤標記物、疾病情況、治療方法、院內感染（包括危險因素）、抗菌藥物應用情況（包括用藥種類、數量、每日劑量和總用量）等，并進行回顧分析。其中，感染危險因素分析采用logistic檢驗；抗菌藥物應用情況以WHO推薦的限定日劑量(DDD)[3]和藥物利用指數(DUI)為指標, 并根據《抗感染藥物臨床應用指導原則》對抗菌藥物的使用情況做合理性評價。大多數藥物的DDD值根據2005年版《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》確定。DDDs = 總用藥量/該藥的DDD值，DUI = DDDs/實際用藥總天數。若DUI ＞ 1.0，說明醫生的日處方劑量大于DDD；若DUI ＜ 1.0，說明醫生的日處方劑量低于DDD。

2 結果

2.1 病例一般資料

共調查了222例SCLC患者，其中，男性174例，占78.4%；女性48例，占21.6%。男女比例為3.6∶1。年齡24～90 a，平均年齡為（57.7±11.7） a，其中，20～ 40 a有14例，占6.3%；41～60 a有118例，占53.1%；61～80 a有88例，占39.6%；＞ 80 a有2例，占0.9%。基礎疾病方面，高血壓49例，糖尿病24例，冠心病18例，氣管炎16例，消化道疾病13例。吸煙指數（每天吸煙支數×吸煙年數）為0者70例，占31.5%；1～200者11例，占5.0%；201～400者8例，占3.6%；＞ 400者129例，占58.1%；不詳者4例，占1.8%。

2.2 SCLC病情

222例SCLC患者中，局限期的132例（59.5%），廣泛期的73例（32.9%），還有17例（7.7%）患者分期不明。發病部位：左上肺49例（22.1%），左下肺37例（16.7%），左肺門12例（5.4%），右上肺39例（17.6%），右中肺19例（8.6%），右下肺44例（19.8%），右肺門13例（5.9%），不詳9例（4.1%）。遠處轉移情況：肝轉移17例，腦轉移12例，骨/骨髓轉移18例，腎轉移1例，胰腺轉移1例。

2.3 腫瘤標記物

222例患者中，有160例進行了神經特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)檢測，其中100例（62.5%）結果高于正常值；175例進行了癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)檢測，其中57例（32.6%）結果高于正常值；118例進行了CA125檢測，其中46例（39.0%）結果高于正常值；115例進行了CA199檢測，其中24例（20.9%）結果高于正常值；129例進行了細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）檢測，其中38例（29.5%）結果高于正常值。

2.4 治療方法

222例患者中，32例（14.4%）未治療（轉院或放棄治療），57例（25.7%）手術治療，其余133例（59.9%）采用單純化療或放、化療結合療法。手術包括肺葉切除術38例（66.7%），全肺切除術10例（17.5%），病灶楔形切除術3例（5.3%），其他6例（10.5%）。222例患者中，31例（14.0%）患者死亡。

2.5 感染及抗菌藥物應用

在222例患者的942例次住院中，共53例患者發生院內感染82例次，感染發生率為23.9%，均為單部位感染。各部位感染中，呼吸道感染62例次占75.6%，其次為插管相關的感染4例次占4.9%，其他17例次包括12例次不明發熱（已排除癌性發熱）。感染的危險因素見表1，其中，基礎疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、氣管炎。經統計檢驗，住院次數 ＞ 5次和化療是院內感染的危險因素（P＜ 0.05），手術患者的感染率低于未手術患者，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。感染患者的具體抗菌藥使用DDDs前10位排序見表2。

3 討論

2007年中國肺癌臨床指南中指出，年齡＞ 45 a、吸煙指數＞ 400的男性是肺癌的高發人群。本研究222例SCLC患者中，男性174例占78.4%，吸煙指數＞ 400的126例占56.8%。從疾病的分期上看，局限期59.5%，這一結果高于文獻[4]報道，可能由于很多患者為查體時發現，確診時分期較早。

表1 院內感染危險因素與感染率的關系Tab 1 Relationship of the main risk factors of hospitalacquired infection and the infection rate

表2 抗菌藥物DDDs前10位排序Tab 2 Top 10 antibacterial agents in terms of DDDs

在肺癌的研究和臨床實踐中，早期發現和診斷是關鍵所在。本研究中，常用肺癌腫瘤標記物對SCLC的敏感率分別為NSE 62.5%，CEA 32.6%，CA125 39.0%，CA199 20.9%，CYFRA21-1 29.5%。可見，NSE在SCLC的鑒別診斷方面具有更重要的價值。

本次調查的222例SCLC患者中，有53例發生感染，感染發生率為23.9%。所有83例次感染中包括12例次不明發熱。根據美國感染性疾病學會(IDSA)中性粒細胞缺乏并發熱指南[5]和德國血液腫瘤感染工作組(AGIHO)指南[6]檢驗，該13例次均不符合中性粒細胞缺乏并發熱。本調查所涉及的感染因素中，反復住院和化療是導致院內感染的高危因素（P ＜ 0.05）。SCLC患者因其免疫功能低下，且多接受化療、放療、手術和介入治療措施，在治療的同時，對患者的身體綜合素質和對感染性疾病的抵抗能力也會產生明顯影響[7-8]。一般認為，肺癌化療患者是醫院感染的高危人群。年齡＞ 70 a組、有基礎疾病組雖然感染率略高于對應組，但差異無統計學意義（P ＞ 0.05），可能由于對高齡或體質較差患者的癥狀觀察和護理更加細致，在一定程度上控制了院內感染的發生。手術患者由于術后預防性使用抗菌藥物，降低了院內感染的發生率（P ＜ 0.05）。

本次調查中使用的抗生素包括頭孢菌素類、喹諾酮類、β-內酰胺類+酶抑制劑、抗真菌藥、碳青霉烯、青霉素類、大環內酯類、氨基糖苷類、糖肽類等。抗生素的使用是根據臨床表現，按臨床經驗使用，若有效則繼續使用，若無效則根據藥敏試驗選用合理抗生素。由于存在合并真菌感染，抗真菌藥物氟康唑應用較多。本次調查中，抗菌藥物應用基本合理，但也存在不合理之處，頭孢呋辛、氟莫頭孢、氨芐西林鈉/舒巴坦鈉等藥物的DUI ＞ 1.0，臨床用量偏大。不合理使用抗菌藥物可導致細菌/真菌耐藥，并且加重患者的肝腎負擔，也不利于SCLC患者化療的及時進行，應引起臨床醫師和醫院感染控制部門的高度重視。

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[3] 世界衛生組織藥物統計方法學合作中心.藥品的解剖學 治療學 化學分類索引及規定日劑量[M].王強，金巖，李婉，譯.北京：中國協和醫科大學出版社，2003：40-116.

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