上海老年期癡呆患者行為和精神癥狀評估分析

張云,薛海波,呂軍,劉寅,姚新偉,虞慧炯,季敏

認知功能減退、神經精神癥狀和日常社會生活功能減退是癡呆的主要臨床表現。其中,行為精神癥狀(behavioral and psychological symptoms in dementia,BPSD)常常是困擾患者及其家庭社會的嚴重問題,表現為情緒低落、被竊妄想、猜疑被害、行為紊亂、性格改變、徘徊行為、大聲吵鬧、偏執觀念、社會行為不端、不拘小節等[1]。對老年期癡呆的照顧者來說,BPSD所帶來的挑戰遠比認知功能和日常社會生活功能減退更嚴重。許多癡呆患者往往因為精神行為癥狀,而非認知功能損害,較早的接受家庭看護或住院治療[2],BPSD的出現與否將直接決定著照顧的難度。

研究顯示,大約70%～90%的癡呆患者在其病程的某個階段都會出現BPSD[3]。目前,國內研究較多的是基于機構癡呆人群的BPSD發生情況及嚴重程度,居家癡呆患者的相關研究甚少。為此,本研究利用“上海市老年期癡呆康復服務需求研究”確診的老年期癡呆患者為主要研究人群,采用國際上常用于評定癡呆患者精神行為障礙的量表——神經精神量表(The Neuropsychiatric Inventory,NPI)[4]為主要評估工具,實施癡呆患者BPSD發生情況及嚴重程度的評價,以期為照顧資源的合理配置提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 篩查診斷方法見《上海老年期癡呆患病現況研究》一文[5],在前期老年期癡呆患者現況調查基礎上,對確診的1271例老年期癡呆患者(輕度)或其照顧者進行問卷調查。

1.2 調查方法

1.2.1 調查問卷 本次調查采用由北京大學精神衛生研究所翻譯的神經精神量表(NPI),對患者近1個月出現的行為和精神癥狀進行調查,在國內使用證明有很好的信度和效度[6]。量表內容涵蓋了癡呆患者行為的12個方面:妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情緒高漲/欣快、情感淡漠/漠不關心、脫抑制、易激惹/情緒不穩、異常的運動行為、睡眠/夜間行為、食欲和進食障礙。每個條目的異常行為分別按照頻度(分4級)和嚴重程度(分3級)評分,頻率和嚴重度乘積即該條目得分(0～12分),條目得分之和為NPI總分(0～144分),總分越高說明行為能力越差。

1.2.2 評定標準 根據Steinberg等采用的方法,神經精神癥狀定義為只要任何一項條目得分＞0,即為陽性;臨床顯著性癥狀(clinical significant disturbance,CSD)定義為任何一項條目得分≥4分[1]。課題組根據精神行為癥狀的有無及嚴重程度將老年期癡呆病情劃分為3級:①Ⅰ級:指僅出現認知功能下降而無行為精神癥狀(NPI總分=0)的老年期癡呆患者;②Ⅱ級:指介于輕度與重度之間者;③Ⅲ級:指具有臨床顯著性癥狀的老年期癡呆患者。

1.2.3 現場調查 NPI評定由精神科醫生和神經心理技術員完成,采用入戶調查的方式,參照調查表內容逐項詢問填寫。由專人進行問卷的質量控制和數據核實。

1.3 資料錄入與分析 采用EPIDATA 3.0建立數據庫并錄入,然后將數據庫導入SPSS 15.0進行統計分析。

2 結果

2.1 老年期癡呆患者基本情況 確診的1271例老年期癡呆患者中,男性 428例(33.7%),女性 843例(66.3%),女性比例大于男性。平均年齡(81.0±6.6)歲,80歲及以上的老年期癡呆患者共有 742例,占58.5%,確診的老年期癡呆患者一半以上是高齡老人。接受教育年限上,59.7%的老人沒有接受過任何教育,接受教育年限超過9年的比例僅為17.6%。老年期癡呆患者的MMSE的平均得分為(13.29±7.10),與調查老人的得分差異具有統計學意義(t=56.188,P＜0.01);ADL的平均得分為(26.04±12.63),與調查老人的得分差異具有統計學意義(t=-26.494,P＜0.01)。可見,老年期癡呆患者年齡大、受教育程度低、認知自理能力均較差。

2.2 NPI單條目分析 老年期癡呆患者中,有644例(50.95%)NPI總分＞0,判定為陽性,這些老年期癡呆患者近1個月內出現過不同程度的行為精神癥狀。具體各條目的發生率及得分情況如下表1所示。

量表涵蓋的12種常見行為精神癥狀中,出現頻率最高的是睡眠/夜間行為,有 278例,發生率為21.87%;其次是易激惹行為,有 249例,發生率為19.59%;第三是情感淡漠,有 200例,發生率為15.74%。根據單條目得分分值評價,異常的運動行為(6.71±3.99)最為突出,其次情感淡漠(6.60±3.92)和妄想(6.30±3.92)。

NPI設立了關于各項精神癥狀對照顧者困擾程度的評定,有利于檢出實際影響程度較大的行為精神癥狀。困擾程度分為無苦惱、輕微、輕度、中度、嚴重、非常嚴重6個層級(0～5分),總體來說,照顧者對于老人精神行為癥狀的苦惱程度以“輕微”和“輕度”為主,影響比較大的是妄想(2.32±1.48),其次是異常的運動行為(2.30±1.31)和幻覺(2.16±1.25)。由于老年期癡呆患者的照顧者以家人為主,因此對老人的一些不恰當行為大多都報以理解和容忍的態度。

2.3 NPI量表評定結果 老年期癡呆患者的NPI總分為0分的有620例(49.05%),1～10分有 312例(24.68%),10～20分有164例(12.97%),20～30有72例(5.70%),30分以上有96例(7.6%)。臨床顯著性癥狀 406例,發生率為32.12%;介于兩者之間有238例,占18.83%。據此,本次調查老年期癡呆患者病情嚴重程度的構成為:Ⅰ級49.05%、Ⅱ級18.83%和Ⅲ級32.12%。

表1 患者NPI單條目評估結果分析

3 討論

3.1 老年期癡呆患者BPSD發生率高 BPSD是老年期癡呆患者常有的表現,在本次調查的老年期癡呆患者中其發生率為50.95%,高于賈建平等報道的神經內科門診癡呆患者41.5%的發生率[7]。32.17%老年期癡呆患者屬于臨床顯著性癥狀,明顯高于解恒革等報道的60歲以上社區人群6.25%的發生率[8]。可見老年期癡呆患者BPSD不但有較高的發生率,程度上也非常嚴重。大量的老年期癡呆患者在認知功能下降同時,又伴隨有行為精神癥狀,無疑增加了照顧的難度,使照顧患者的工作面臨嚴峻挑戰。因此,在患者的評估中要特別關注精神行為癥狀,以便及時進行干預。同時,對中重度患者及家庭,在政策上要給予傾斜,為他們提供一些必要的服務,如上門醫療、健康體檢、心理援助、護理講座,服藥指導、照顧者培訓、優先進入機構等,確保老年期癡呆患者能夠安享晚年,照顧者也能承受這份“無法放手”的負擔。

3.2 結合研究目的探索老年期癡呆患者嚴重程度的劃分標準 對老年期癡呆患者病情嚴重程度進行客觀評價及劃分對后期照護模式及社會支持體系的構建至關重要。目前用于老年期癡呆病情嚴重程度的劃分標準和工具很多,如唐牟尼和侯淑肖在研究中使用臨床癡呆評定量表(the clinical dementia rating,CDR)[9-10]根據癡呆程度分成輕度、中度、重度3個層次;凡蕓按照患者的自理能力將老年期癡呆的病程劃分為輕度、中度、嚴重、終末期4個階段[11];有研究者推薦使用Blessed癡呆評定量表(blessed dementia scale,BDS)[12]評定癡呆的嚴重程度。現有的劃分標準和工具多基于臨床治療和護理的需要。但由于本研究進行疾病嚴重程度評價分級的目的是為了客觀反映患者的照顧需要及難度,即需要外界給予幫助的程度。現有的評級標準都不能完全滿足該目的。考慮到在照顧者面對的客觀壓力源中,患者的行為和精神癥狀是影響照顧者負擔、焦慮情緒最重要的因素[13],BPSD的出現與否將直接影響患者的照顧需要。因此,課題組嘗試將BPSD的評價結果作為核心指標,按照NPI測試結果將老年期癡呆患者分為輕度、中度、重度三級,這個劃分標準將為照顧資源的配置提供較客觀的依據。此外,NPI操作簡單,對目前普遍關注的精神心理狀態有很好提示作用,具有很好地推廣性。

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