圍手術期預防性使用抗生素在內鏡黏膜下剝離術治療胃間質瘤中的應用

王正江, 楊鴻梅

(江蘇省鹽城市第一人民醫院消化內科, 江蘇 鹽城 224001)

圍手術期預防性應用抗生素(AMP)指的是術前開始短程使用抗生素。近來,應用針形切開刀(Hook刀)對胃間質瘤進行內鏡粘膜下剝離術(ESD)治療,取得了較好的療效[1]。ESD治療胃間質瘤患者圍手術期抗生素的應用已經成為臨床常規,但AMP的種類、使用時機和療程等少見報道。本文對45例ESD治療胃間質瘤病例圍手術期應用抗生素的情況進行回顧性研究分析,以期為ESD治療胃間質瘤患者降低手術部位感染(SSI)發生率及減輕SSI危險度提供客觀、有效、合理的方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組2008年2月至2009年12月共45例胃間質瘤行ESD患者,均經胃鏡和超聲胃鏡診斷為胃間質瘤。其中男26例,女19例。年齡35-72歲,平均44.5歲。病變直徑約0.5-3cm。隨機將病例分為兩組,均順利行ESD。A組18例有3例患者術中出現穿孔,均予以金屬夾成功閉合,予以胃腸減壓;B組27例有4例患者術中出現穿孔,予以金屬夾成功閉合及胃腸減壓。根據我院住院手術患者應用抗生素的方案不同,A組18例為典型的全程應用抗生素病例,術前限制飲食,胃腸道準備,術后常規應用頭孢哌酮/舒巴坦鈉5-7d。B組27例為短期預防性應用抗生素病例,術前同A組采用限制飲食和胃腸道準備,術前1小時應用抗生素,手術時間超過2h,術中追加一次抗生素,術后應用頭孢哌酮/舒巴坦鈉3-5 d。A、B兩組患者術后常規禁食1-2d(穿孔者3d)、使用奧美拉唑、止血藥等保守治療,A、B兩組間年齡、性別、營養狀況、病情輕重程度等情況近似。

1.2 方法:觀察術后3d內體溫、白細胞總數、腹痛及術后4-10 d腹痛、感染情況。對懷疑感染病例行外周血培養檢查。記錄術中預防性應用抗生素用量情況和手術后靜脈應用抗生素情況。觀察結果進行統計學分析,兩組間進行比較。

2 結 果

各組術后3d內體溫變化:A組術后體溫超過38℃者3例,其中2例為術中穿孔患者,占16.7%。B組術后體溫超過38℃者1例,且為術中穿孔者,占3.7%。兩組間體溫差異顯著(P＜0.05)。

各組術后第3天血象變化:A組術后白細胞總數升高者分別占22.2%。B組術后白細胞總數升高者分別占8%。兩組間白細胞總數升高差異顯著(P＜0.05)。

腹痛情況:術后3d內僅術中穿孔患者有輕度上腹痛,僅A組1例患者腹痛在第4天消失。A、B兩組間術后上腹痛差異顯著(P＜0.05)。

細菌培養情況:A組血培養陽性1例,為腹痛4天患者,陽性率5.6%。B組血培養陽性0例。兩組間比較差異顯著(P＜0.05)。

表1 兩組患者ESD術后比較 (%)

3 討 論

ESD是一種以內鏡粘膜切除術(EM R)為基礎,用微創技術治療早期消化道腫瘤和粘膜下腫瘤的安全有效的新技術。ESD能實現較大病變的一次性大塊剝離,剝離的病變能提供完整的病理診斷資料,病變局部的復發率也較低[2]。胃間質瘤具有惡變可能,切除病變是首選的方法。隨著內鏡普及及超聲內鏡的普遍應用,胃間質瘤的發現和診斷水平有了顯著提高[3]。臨床實踐表明,對來源于粘膜肌層和粘膜下層胃間質瘤,不論病變大小,ESD能一次完整切除病變,并發癥發生率較低,對來源于固有肌層的胃間質瘤,ESD在切除病變的同時往往伴有消化道穿孔及少量出血,但可通過金屬夾閉合穿孔及適當止血措施,結合禁食、胃腸減壓、臥床休息、靜脈應用抗生素等,保守治療一般均能成功[4]。

ESD治療胃間質瘤過程中,穿孔和感染是其主要并發癥,也是限制ESD推廣運用的主要因素之一[5]。由于術前患者大多禁食或進行胃腸道準備,且行 ESD前在胃鏡下用生理鹽水反復沖洗胃內手術部位,且吸凈胃液,一旦穿孔,一般比較小,且胃液流入腹腔量少,且很快用金屬夾閉合,由穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕,故掌握良好的胃鏡操作技術很重要。胃間質瘤由于其病變部位的特殊,按外科手術切口分類:手術進入消化道但無明顯污染為Ⅱ類(清潔-污染)切口;胃腸道內容物有明顯溢出污染為Ⅲ類(污染)切口[6],故ESD治療胃間質瘤手術為Ⅱ、Ⅲ類切口。ESD治療胃間質瘤易合并出血,且極易并發穿孔,胃內亦不是無菌環境,故ESD治療胃間質瘤并發感染機會多。ESD術中如何合理有效的使用抗生素以預防感染是手術成功的重要環節。如果預防措施得當,可明顯降低手術部位感染發生率。避免ESD治療胃間質瘤感染的方法為:術前、術中預防性應用抗生素;充分胃腸道準備;術前、術中盡量吸盡胃液及沖洗液;有穿孔者術后禁食、胃腸減壓;具有良好的胃鏡操作技術。

AMP的目的不是對組織進行抗菌治療,而是為了減少術中可能出現的細菌污染給患者帶來的感染危險。靜脈應用抗生素是現代外科臨床最常用的AMP給藥途徑。基本上所有明確的AMP適應癥都屬于擇期手術的范疇,即在手術室中已經閉合了皮膚切口。要使AMP達到最佳效果,必須遵循四個原則:①對所有已有臨床試驗證實AMP可降低SSI發生率或手術切口或器官/組織間隙發生SSI危險很高的手術或手術類型中應用AMP藥物。②應用的AMP藥物應該為安全、廉價,且其體外抗菌譜應包括大部分可能的術中污染細菌。③計算首次藥物給藥時間,使得皮膚切開時血漿和組織中的藥物濃度最高。④在整個手術過程中保持血漿和組織中的抗生素達到治療濃度,直到閉合切口后1h。

抗生素只有應用在感染危險因素起作用之前才能發揮預防效應,術前應用抗生素可明顯降低切口感染率。圍手術感染的預防提倡抗生素應當在術前1h內給藥[7,8],如果手術持續的時間超過抗生素半衰期的1-2倍,或術中大量失血,則術中要追加一次抗生素。在手術或污染后3 h再給抗生素,已不能降低感染率。當手術切開皮膚或粘膜之后,無菌組織即受細菌污染,此時機體防御機制往往還來不及對抗細菌的突然入侵,而組織創傷卻為細菌提供了適宜的生長環境,細菌在機體的防御能力建立之前大量繁殖。機體的防御建立之后不僅要殺滅細菌,同時還要消除手術所造成的組織創傷。組織創傷越大,機體對細菌的防御作用越弱,手術切口縫合后,創口內的小積血又成為細菌的良好培養基,抗生素難以到達。如果在術前及術中應用抗生素,那么在切開胃粘膜時組織的抗生素已達到有效濃度,小積血內細菌生長被抑制,從而可預防感染發生。故抗生素的給藥時機,應使給藥后藥物的峰值濃度與細菌對組織的攻擊時間相一致,即在切口切開時,血液和組織中有足夠高濃度的抗生素,并使手術全過程中持續保持有效濃度。這種僅限于保護手術過程的方法,是AMP最新最顯著的進展之一,完全不同于過去的全程應用方法。對于ESD治療胃間質瘤病人,由于存在胃腔菌群污染的可能,術前胃腸道準備、術前及術中追加抗生素就顯得更為重要[9]。而術后抗生素的使用時間則有明顯縮短的趨勢。

ESD是內鏡介入治療技術基礎上新興的微創治療,它帶來了新的概念、觀念和外科技術,需要我們去理解、實踐和發展。近年來,隨著對ESD認識的深入、手術器械的改進以及對穿孔修補材料的發明和應用,出血及穿孔等并發癥發生率有所降低,治療效果顯著。但出血及穿孔所引起的感染仍不能完全避免,通過在ESD治療胃間質瘤患者中行AMP,我們發現AMP可降低ESD手術部位感染(SSI)發生率及減輕SSI危險度,該方法安全、經濟、可靠,有明顯的臨床應用價值。

[1]周平紅,姚禮慶,徐美東,等.內鏡粘膜下剝離術治療消化道粘膜下腫瘤[J].中國微創外科雜志,2007,7(11):1063-1065.

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[5]周平紅,姚禮慶,陳巍峰,等.內鏡粘膜下剝離術在治療胃腸道粘膜切除術后殘留和復發病灶中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(6):284.

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