腔鏡乳腺切除術治療男性乳腺發育癥15例

田 鵬,王旺河,張 超,張建成,李國慶,張 輝,趙淑坤

河南省人民醫院微創外科;河南省腹腔鏡治療研究中心 鄭州 450003

腔鏡技術的發展,特別是近年來在乳腺外科的應用,使得乳腺手術向著微創、美容的方向發展。男性乳腺發育癥是指男性乳腺組織異常發育、結締組織異常增生。2005年 3月至 2009年4月,河南省人民醫院微創外科采取腔鏡手術共治療 15例男性乳腺發育癥患者,療效較好,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例患者,年齡14～25歲;發病時間2～8 a;單側發病4例,雙側發病 11例。外觀呈現女性化乳房形態,乳頭、乳暈增大 1例,乳頭、乳暈發育基本正常 14例。1例雌激素水平略升高。Simon分類[1]:Ⅱa度3例,Ⅱb度6例,Ⅲ度6例。

1.2 手術方法 全身麻醉后,取仰臥位,患側肩背部墊高 30°,肘關節呈 90°彎曲固定于前額上方頭架上。標記乳腺邊緣,用心內注射針皮下注射溶脂液(生理鹽水250 mL,蒸餾水250mL,腎上腺素0.5 mg,20 g/L利多卡因20mL)200～300 mL,溶脂10 min。于腋中線與乳頭連線交點取 1 cm切口,沿腋中線縱向上、下5 cm各取0.5 cm及1 cm切口。用無損傷分離棒進入皮下分離乳房皮瓣,直至乳腺邊緣標記線位置,用吸引器吸出脂肪溶液。置入 Trocar并固定。充二氧化碳氣體建立操作空間,壓力控制在6～8 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。用超聲刀離斷結締組織、庫伯韌帶和血管。乳暈區懸吊,乳頭下方保留近5mm的乳腺組織。經切口分離進入乳腺與胸大肌間的間隙,同時在乳腺表面皮膚縫線懸吊乳腺組織,以協助建立腔鏡操作空間。超聲刀離斷乳腺與胸大肌間的結締組織和血管,使乳腺組織與胸大肌完全分離,然后退出腔鏡器械。完全游離乳腺組織,用血管鉗將乳腺拉至操作孔處,邊切邊拉,直至將整個乳腺完整取出。標本送該院病理科行病理檢查。用生理鹽水沖洗手術創面,嚴密止血,置入負壓引流管,縫合切口,胸部加壓包扎。

1.3 結果 15例患者手術均順利完成,術中無意外損傷或中轉開放手術,單側手術時間 90～120 min。術中出血 10～40 m L。術后負壓引流管放置時間為 2～5 d。術后 7 d拆線,穿彈力背心1個月。術后住院時間 5～10 d。無皮下積液及乳頭、乳暈壞死,無感覺異常。1例于術后出現術區皮膚小片紫色改變,后逐漸恢復正常膚色,未出現壞死。術后病理診斷均為增生的乳腺組織,符合男性乳腺發育癥。隨訪 1～40個月,乳房形態滿意,乳頭感覺正常。

2 討論

男性乳腺發育癥是常見的男性乳腺疾病,可分為原發性男性乳腺發育癥和繼發性男性乳腺發育癥,以前者多見。臨床上多采用藥物治療。但對一些乳腺外形已女性化,可疑惡變以及藥物治療無效的患者往往需手術治療。傳統手術方法主要有開放式切除術和單純的脂肪抽吸術以及兩者相結合的方法。開放式切除術存在手術創傷較大及術后瘢痕影響外觀的缺點;單純的脂肪抽吸術則僅對于以脂肪組織增生為主的患者有效;脂肪抽吸聯合開放式切除術有胸部塑形不滿意等缺點[2-3]。

腔鏡技術應用于乳腺疾病的治療,為男性乳腺發育癥的外科治療帶來了新的方法和更好的美容效果。乳腺腔鏡手術方法有牽拉法和充氣法。牽拉法腔鏡輔助行腺體切除仍需在乳房表面切口,或在乳房邊緣取縱行 2～5 cm切口,瘢痕較大[4]。充氣法行全腔鏡下手術只需在遠離乳房的隱蔽部位取橫行0.5～1 cm的小切口,且操作空間建立較大、均勻,腔鏡下操作更加方便,手術時間短。故作者認為采用溶脂后充氣法腔鏡下腺體切除方法較前者更可行。

通過該組 15例腔鏡乳腺切除術的體會,作者認為術中應注意以下幾點:①切口的選擇。切口選在腋中線上,離開腺體邊緣2～3 cm,以方便進行外側腺體邊緣的游離;如果太遠則不易顯露接近胸骨的乳房內側,影響游離;另外,由于乳頭、乳暈的感覺主要來自第四肋間神經,它自腋中線處穿出深筋膜進入乳腺,因此,切口位置不能過于偏下,以免影響其感覺。②操作空間的建立。該組病例無高碳酸血癥及皮下氣腫的出現,說明通過充分的溶脂和吸脂去除腺體表面和乳房后間隙的脂肪,充二氧化碳氣體后在6～8mmHg的壓力下,輔以乳腺表面皮膚縫線懸吊乳腺組織,可維持足夠的操作空間,并可防止皮下氣腫。③皮瓣游離。溶脂吸脂后,用超聲刀離斷結締組織、庫伯韌帶和血管,可使皮瓣厚薄一致,并明顯縮短手術時間。在手術中應注意保護皮下血管網,避免皮瓣壞死。該組病例中有 1例術后出現術區皮膚小片紫色改變,可能與剝離過程中離皮膚過近以及術后加壓包扎過緊有關。術后采取改善微循環治療,未出現壞死。④乳頭、乳暈區的保護。因乳暈區皮膚較薄,易導致該處分離的皮瓣太薄,破壞乳頭的血供,引起術后乳頭壞死及乳頭內陷。而如過多保留乳暈下組織則將影響美觀。作者在術中適當牽拉乳暈區,在乳頭深面保留 5 mm的腺體組織。切斷乳頭、乳暈下方的腺體及大導管時分束鉗夾切斷,避免集束鉗夾及通電時間過長,必要時可以濕紗布冷敷。⑤術后處理。術后置放負壓引流管并加壓包扎,可以防止出現術后血腫和血清腫。穿彈力衣1個月,可以促進皮膚收縮,防止出現皮膚松弛,并輔助胸部塑形。

總之,腔鏡乳腺切除術具有切口隱蔽、瘢痕小、疼痛輕、恢復快、住院時間短和術后并發癥少等優點,減輕了患者的痛苦及醫療費用。相信隨著乳腺腔鏡技術的日益成熟,腔鏡乳腺切除術將成為男性乳腺發育癥,特別是Simon分類Ⅱ、Ⅲ度患者的首選術式之一。

[1]Simon BE,Hoffman S,Kahn S.Classification and surgical correction of gynecomastia[J].Plast Reconstr Surg,1973, 51(1):48

[2]Fruhstorfer BH,Malata CM.A systematic approach to the surgical treatment of gynaecomastia[J].Br J Plast Surg, 2003,56(3):237

[3]牛兆河,欒杰,岳紀良,等.乳暈小切口乳腺切除結合反復吸脂治療男性乳腺發育癥[J].中華醫學美學美容雜志,2006,12(1):46

[4]范林軍,姜軍,楊新華,等.腔鏡輔助乳房皮下切除假體植人一期乳房重建 21例[J].第三軍醫大學學報, 2007,29(16):1 627