口腔頜面部嚴(yán)重感染合并糖尿病 29例治療體會(huì)

沈全明,韓新光,崔文光,喬永明,趙軍方

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科鄭州 450052

2006年 4月至2009年3月,作者收治口腔頜面部嚴(yán)重感染合并糖尿病患者 29例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例患者中男18例(62.1%),女11例(37.9%)。發(fā)病年齡46～72(60.2±8.5)歲。入院時(shí)均有以下臨床癥狀中的一項(xiàng)或幾項(xiàng):顏面部高度水腫、中度以上張口受限、呼吸困難、吞咽困難及淺昏迷等。口腔頜面部感染累及間隙:頜面多間隙 12例,口底間隙 8例,顳間隙 2例,顳下間隙、眶下間隙各 1例,咬肌間隙 3例,頜下間隙 2例。牙源性感染28例(96.6%),腺源性感染1例(3.4%)。29例患者的空腹血糖10.70～20.48(16.39±2.73) mmol/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù) 15.5×109～35.2×109[(22.9±5.4)×109]L-1。中性粒細(xì)胞百分比77.9%～94.1%[(86.0±5.2)%]。血漿白蛋白18.6～42.1(31.3±6.8)g/L。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性18例(62.1%),其中鏈球菌感染 13例,白色念珠菌感染3例,肺炎克雷伯桿菌感染 2例。

1.2 治療方法 ①?lài)?yán)重感染合并糖尿病患者起病急,發(fā)展迅速,就診時(shí)多已形成膿腫,入院后給予頭孢甲肟或頭孢地秦鈉,2.0 g/次,3次/d,靜脈滴注(靜滴);奧硝唑針,0.5 g/次,2次/d,靜滴;左氧氟沙星針 100 mL,2次/d,靜滴。②膿腫及早切開(kāi)引流。入院完善必要檢查后,可在病房直接處理;對(duì)于伴有心臟疾患或其他全身疾病者,需要在心電監(jiān)護(hù)下急診手術(shù)完成。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖,請(qǐng)內(nèi)分泌科室會(huì)診,協(xié)助控制血糖并調(diào)整患者飲食,盡量將血糖值控制在8 mmol/L以下。可以口服藥物控制血糖的患者,囑其規(guī)律服用格列本脲片等降糖藥;對(duì)于不能服藥的患者,可使用正規(guī)胰島素,三餐前肌內(nèi)注射(12U、12U、16 U),待血糖得到控制后,減小胰島素用量,避免低血糖休克。④對(duì)于呼吸不暢的危重患者,必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。⑤對(duì)膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),及時(shí)調(diào)整抗生素。

1.3 結(jié)果 29例嚴(yán)重感染合并糖尿病患者住院13～36(21.4±6.3)d,其中 25例口腔頜面部嚴(yán)重感染治愈,4例死亡(13.8%)。死亡原因分別是敗血癥(2例)、全身多器官衰竭(1例)和上消化道出血(1例)。25例治愈的患者在治療過(guò)程中,1例發(fā)生腦梗死,6例伴發(fā)縱隔膿腫,9例行氣管切開(kāi)術(shù),14例行擴(kuò)大切開(kāi)引流。

2 討論

糖尿病是牙周病的危險(xiǎn)因素,牙周病為糖尿病的第 6大并發(fā)癥。糖尿病在感染的發(fā)生、發(fā)展中起促進(jìn)作用:感染本身即糖尿病的結(jié)果,屬于其并發(fā)癥之一;同時(shí)感染也能夠作為一個(gè)刺激因素升高血糖,反過(guò)來(lái)加重感染的程度,形成惡性循環(huán)[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn),在糖尿病患者的死因中,感染占 11.4%。

在該組患者中,牙周炎、根尖周炎等牙源性感染是頜面部感染的主要感染源。有資料[3]報(bào)道,超過(guò)半數(shù)的頸深部及縱隔感染為牙源性,早期均以牙痛為主,繼而形成頜面部廣泛腫脹伴膿腫,累及頸部和縱隔時(shí)可伴咽痛、胸悶及呼吸困難等癥狀,該組中牙源性感染占 96.6%。對(duì)于存在通氣障礙和呼吸時(shí)胸痛的患者,因病情發(fā)展迅速,病死率高達(dá) 40%～50%[4],故在治療時(shí)務(wù)必提高警惕,對(duì)胸腔積液引起肺不張的患者要及時(shí)請(qǐng)胸外科醫(yī)師協(xié)助診治。

口腔頜面部感染合并糖尿病患者常起病迅速,感染程度重,治愈時(shí)間長(zhǎng),相當(dāng)一部分患者直至就診時(shí)還不知道自己患有糖尿病,常常耽誤病情。該類(lèi)疾病專(zhuān)科檢查可見(jiàn)膿腫間隙常深而多,且有明顯的凹陷性水腫,壓痛可不明顯。對(duì)于深部膿腔,一定要徹底分離,打開(kāi)因組織間隔形成的各個(gè)小膿腔,確保引流通暢。另外還可用碘伏、甲硝唑沖洗膿腔,抑制厭氧菌生長(zhǎng),提高局部組織的抗菌能力。作者體會(huì),在沖洗時(shí)配用高滲鹽水和 α-糜蛋白酶濕敷療效好,有利于肉芽組織生長(zhǎng)。

頜面嚴(yán)重感染伴糖尿病患者的全身癥狀較重,伴發(fā)疾病多,多間隙感染患者全身中毒癥狀明顯。由于感染傷口滲出加上發(fā)熱(可達(dá) 39～40℃以上)、不能進(jìn)食或鼻飼飲食,患者消耗了大量體液和蛋白,低蛋白血癥是重癥感染的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。該組 1例合并糖尿病口底多間隙感染的男性患者,白蛋白最低時(shí)18.6 g/L,四肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)明顯凹陷性水腫,腹部膨隆并可查及移動(dòng)性濁音,陰囊水腫。在維持其他常規(guī)治療的同時(shí),患者制動(dòng),抬高下肢,250 g/L甘露醇迅速脫水,補(bǔ)充白蛋白或者血漿,同時(shí)給予高蛋白飲食,短期內(nèi)將血糖控制在8 mmol/L以下,病情得以控制,局部感染灶和全身情況都得以改善。

此外,因口腔頜面感染,患者普遍存在張口受限,而口腔環(huán)境復(fù)雜,其溫度、濕度均適于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖,特別是糖尿病患者唾液含糖量高,因此有必要給予口腔護(hù)理,同時(shí)囑其多用口泰等含漱液漱口,保持口腔衛(wèi)生。

總之,作者認(rèn)為:①對(duì)于中老年口腔頜面部嚴(yán)重感染者,入院時(shí)先查血糖,一經(jīng)確診糖尿病,立即給予正規(guī)治療,控制血糖濃度,并告知患者及家屬,調(diào)整飲食。②長(zhǎng)期抗感染治療無(wú)效的患者,注意監(jiān)測(cè)血糖,排查其他系統(tǒng)疾病。③全身用藥對(duì)抗感染的同時(shí),要盡早切開(kāi)引流,并與相關(guān)科室合作。④8 mmol/L的血糖濃度可作為合并糖尿病嚴(yán)重感染患者預(yù)后的一個(gè)評(píng)估點(diǎn),血糖值高于8 mmol/L時(shí),切開(kāi)引流后傷口不易生長(zhǎng),且全身情況較差。⑤對(duì)于嚴(yán)重感染合并糖尿病的患者,抗感染治療有助于降低血糖,而積極控制血糖又能鞏固抗感染的療效,二者相互促進(jìn)。

[1]崔軍,李寧毅.糖尿病與口腔頜面感染[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(3):184

[2]王麗萍,朱江,徐靜,等.254例糖尿病患者的死因分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2006,27(2):199

[3]張偉杰,蔡協(xié)藝,楊馳,等.口腔頜面、頸深部及縱隔感染的診斷與處理[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2006,4 (6):408

[4]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:153