交鎖髓內釘聯用植骨治療下肢長管狀骨骨干復雜骨折的體會

楊宏 黃俏莉

對于下肢長管狀骨骨折，尤其以粉碎性骨折所致的下肢嚴重畸形、短縮、開放性損傷、骨缺失，陳舊性骨折，以及骨折術后內固定物斷裂。為了恢復其解剖X線，維持長度，早期負重以用關節肌肉的功能恢復。我們采用交鎖髓內釘釘固定技術，同時取自體髂骨植骨。對于骨折術后斷裂內固定物者，先取出相應的內固定物，并咬除骨折端的硬化骨，打通髓腔。股骨干骨折，切口入路采用股骨轉子間部切口，于梨狀窩處打孔置釘。脛骨骨折為脛骨結節上斜坡打孔置釘。整復骨折固定后以交鎖釘固定。于粉碎性骨折、骨缺失，陳舊性骨折端部位，取患側自體髂骨植骨。本文中患者經治療后均得到較好的療效，現總結如下。

1 資料

1.1 一般資料 本文資料根據我院在2002年3月至2008年3月收治的下肢長管骨干復雜骨折患者32例，男19例，女13例，最小年齡17～58歲，平均(37.5±1.5)歲。骨折類型按照國際內固定研究學會(AO/ASIF)分類II型13例，III型11例，IV型8例，骨折原因:交通事故26例，高出墜落5例，重物壓傷1例，本組患者均無糖尿病、心、肝、腎等器質性疾病，身體狀況良好，年齡、性別經方差檢驗差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 材料 采用江蘇武進三廠出產的帶鎖髓內釘內固定系統，捆綁帶采用的是Prus捆綁帶。

1.3 方法 常規術前準備，選用連續硬膜外麻醉或腰麻。股骨骨折以健側臥約45°，從大粗隆頂點向上作60～80 mm縱形切口在梨狀窩露出正中位置緊貼大粗隆梨狀窩，用弧形錐鉆孔。以骨折斷端為中心采用小切口切開外側皮膚，進入骨折兩端暴露5～8 cm，暴露骨折和骨缺損。根據骨折的不同類型選用導針，導針過骨折線時必須用X線透視確認導針已至骨折遠端的髓腔內，將導針送到膝關節面上10 mm處，近端須用13.5 mm錐形擴髓器擴至70 mm深處，軟管擴髓器擴髓后的直徑須大于預置入髓內釘直徑1.0～1.5 mm，測量髓內釘長度，裝配髓內釘與工具，握持住近端瞄準器，防止旋轉，順著導針用滑錘或錘慢慢擊打錘擊連接器擊入髓內釘，髓內釘過骨折端后即將導針拔出，繼續擊入髓內釘，直至髓內釘近端與大粗隆頂點齊平。定位點選擇不能在暴力拉伸、偏移定位桿的情況下進行。把定位桿套針完全與髓內釘定位點吻合。用徒手尖錐法先鎖遠端鎖孔，后鎖近端鎖孔。2枚長螺釘穿過兩側植骨塊和骨折斷端固定之。脛骨骨折以患者取仰臥位，患肢保持屈髖、屈膝位。沿髕韌帶內側緣做50～60 cm長的切口，向外牽開髕韌帶，在脛骨結節上方10～20 mm用弧形錐向下鉆孔進入髓腔，根據骨折的不同類型，可選用導針，導針過骨折線時必須用X線透視確認導針已至骨折遠端的髓腔內，將導針送到踝關節面上10 mm處，擴髓器擴髓后的直徑須大于將置入髓內釘直徑1.0～1.5 mm，測量髓內釘長度，裝配髓內釘與工具，沿導針用滑錘或錘慢慢擊打錘擊連接器擊入髓內釘，髓內釘過骨折端后即將導針拔出，繼續擊入髓內釘，直至髓內釘的遠端達到踝關節面上10～15 mm，遠端交鎖2枚螺栓，近端交鎖2枚螺栓。絕大多數的骨折是在靜態固定下愈合，動態固定只適合于骨折位置特別高或低的患者，所以絕大多數患者宜用靜態固定，且遠端必須交鎖二枚螺栓。于粉碎性骨折、骨缺失，陳舊性骨折端部位，取患側自體髂骨植骨。術后應用廣譜抗生素3 d，開放骨折視情況而定。疼痛消失后即用 CPM作功能鍛煉。

1.4 評定標準 根據Kolmenrt股骨遠端功能評定標準［2］。優:膝關節完全伸直，屈曲大于等于120°，無疼痛與畸形，下肢縮短小于1 cm;良:膝關節完全伸直，屈曲大于90°，無或偶爾有疼痛，下肢縮短小于2 cm;一般:膝關節伸小于10°，屈大于60°，有經常輕度疼痛，畸形大于10°，下肢縮短小于3 cm;差:膝關節伸大于10°，屈小于60°，持續性較嚴重疼痛，畸形大于10°，下肢縮短大于3 cm。

2 結果

本組32例均獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月。采用Kolmenrt股骨遠端功能評定標準，本組屬優18例，良11例，可3例，差0例，優良率為90.62%。其中出現骨折遲緩愈合1例(均為粉碎性骨折開放復位，經加強負重功能鍛煉及局部物理治療后，骨折得到完全愈合)，骨折端軟組織淺感染1例(均為Ⅱ度開放性骨折)，無骨不連、骨折感染、畸形、斷釘等。

3 討論

髓內釘的型號根據患者股骨或脛骨髓腔大小及股骨或脛骨粉碎程度而定。術前同時備用長或短l5 mm的釘，根據術中的情況，選擇最佳長度的釘。值得注意的是因髓內釘疲勞失敗而致的并發癥雖然少見，但總占一定比例。因此，建議采用適合患者的最大型號髓內釘。術前無損傷側股骨或脛骨X線片可用于估計合適的髓內釘直徑，預測必要時所需髓腔的擴大最以及嚴重粉碎性骨折的最終髓內釘長度。在髓內釘閉合順利插入前必須通過牽引達到正常長度(急性病例除外)。髓內釘長度必須使近端與股骨大粗隆頂端平齊，遠端位于髕骨上緣和股骨遠端骨骺線之內;脛骨髓內釘長度必須使近端脛骨平臺下，遠端達到踝關節面上10～15 mm。許多年以來，治療骨不連最常用的方法就是植骨，已有大量的手術方法。骨的來源很多，有自體骨、異體骨、人工合成骨替代物等。單純植骨，或者植骨加上內固定可幫助刺激新骨形成。本組研究中采用交鎖髓內釘固定同時取自體髂骨植骨治療方法治療下肢長骨骨折效果顯著。

交鎖股骨髓內釘直徑一般分別為9、10、11、12 mm四種，其近端7 cm直徑加大至13 mm，釘子的長度可以為32～42 cm。釘子的前后弧度適應股骨髓腔自然形態，便于插入。交鎖脛骨髓內釘直徑一般分別為8、9、10、11 mm四種，釘子的長度可以為28～36 cm。由于有了較為完善合理的遠、近端瞄準系統，加上遠端獨特的定位平臺設計，一般情況下，只要操作得當，遠、近端瞄準均可避免使用X線。

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［2］Kolmert L，Wulff K.Epedemiology and treatment of distal femoral fractures in adult.Acta Orthop Scand，1982，53(6):957-962.

［3］呂書軍，周廣鑒，李立東.帶遠端瞄準器交鎖髓內釘治療下肢骨折.骨與關節損傷雜志，2003，18(5):351.

［4］安春林，劉偉平，崔錫坤.股骨交鎖髓內釘鎖釘困難的原因分析.醫學理論與實踐，2007，20(2):186-187.

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