肝移植患者的圍手術期護理

劉 麗

湖南省人民醫院，湖南 長沙 410002

肝移植手術是當今國際上認可的治療終末期肝病的唯一有效方法[1]。中國作為肝臟疾病高發的國家之一，已有越來越多的患者接受肝移植手術。肝臟移植手術具有高，精，尖，復雜，病情波動大等特點，部分患者在術前已出現消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥，因此肝移植患者術后早期并發癥較多，并且圍術期發生感染的機率遠遠高于其他外科手術[2]。因此，嚴密的圍手術期護理是預防和減少肝移植手術并發癥，提高患者生存率的關鍵環節。筆者現回顧性分析近年來我院肝移植手術圍術期的護理體會，現總結如下：

1 一般資料

2007年1月—2009年12月我院共開展肝移植手術18例，男12例，女6例，年齡35—63歲，平均年齡47歲。其中原發性肝癌5例，重癥肝炎2例，乙肝后肝硬化8例，其它3例。18例患者中，1例患者曾行肝部分切除手術，5例患者術前合并上消化道出血、肝性腦病、腎功能衰竭。

2 護理方法

2.1 心理護理 肝移植患者具有病程長，病情重，移植費用較高的特點。因此，大多數肝移到良好的心理狀態，是保證手術順利進行的基本條件。護士應仔細觀察病人，通過多種途徑了解病人所想，與病人建立起朋友關系，得到病人的信任。陳紅玉指出，病人與醫護人員建立強有力的信任關系，可以明顯降低術后并發癥[3]。之后有針對性的對病人進行心理疏導，讓病人知曉成功的肝移植案例，幫助病人樹立戰勝病魔的信心。

2.2 術前護理 ①術前常規進行各項實驗室檢查，完成組織配型，配血。②為達到預防和減少感染的目的，應盡量讓體內和體外的環境處于高度凈化狀態。我科采取必要的措施進行全環境保護，主要包括人體環境凈化和空間環境凈化兩個方面[4]。③護士應做好家屬和患者的術前指導工作和術前健康教育。患者方面，向其介紹肝移植術的相關知識，術后抗排斥藥物的使用，術后疼痛的處理，咳痰和深呼吸的訓練；家屬方面，向其告知術后保護性隔離措施的重要性和必要性，以使家屬積極配合醫護人員的工作。

2.3 術后護理 ①嚴密監測生命體征，血流動力學，凝血功能，及時記錄病情變化：患者術畢返回ICU病房，取去枕平臥位，抬高頭部30度～40度，持續心電監護，并配備專人監護。詳細觀察并記錄患者生命體征，麻醉清醒時間，精神狀態，每小時出入量，血氧飽和度，及中心靜脈壓、肺動脈壓。術后嚴密觀察切口有無滲血，引流管的顏色，性質有無異常，全身皮膚有無出血點和瘀斑，遵醫囑及時復查凝血酶原時問。②呼吸系統護理：應用呼吸機輔助呼吸期間注意觀察呼吸機的各項觀測指標及時調整呼吸機參數。由于手術影響，及術后免疫抑制劑的應用，術后易發生肺不張、肺部感染、反應性胸腔積液[5]。為預防感染，應及時清除患者氣道內的分泌物保持呼吸道通暢，同時在管內滴入抗生素，每天3次口腔護理，護士要保證無菌操作。病人清醒開始自主呼吸后，如血氣分析正常，可以改氣管插管為面罩給氧。拔管后鼓勵病人做深呼吸，協助定時翻身，叩背，有效咳嗽，并注意觀察呼吸的深度，頻率。③排斥反應和肝功能的監測：急性排斥反應(AR)作為肝移植術后常見的并發癥，也是造成肝移植肝后無功能及發生慢性排斥反應的重要原因[6]。急性排斥反應的觀察是術后護理的觀察重點，首次急性排斥反應常出現在術后5～1Od，臨床上主要表現為肝區脹痛、發熱、乏力、納差、畏寒、自覺不適、黃疸及血膽紅素和轉氨酶急劇升高，其中最直接反應最快最靈敏的指標是膽汁量急劇減少，性質變為稀薄水樣狀，色淡，出現在血膽紅素和轉氨酶變化之前[7]。膽汁是衡量肝移植后肝細胞功能的重要臨床依據[8]，因此要密切注意膽汁的色、量、粘稠度并作仔細記錄。另外，應綜合分析臨床癥狀，肝功，凝血功能，全面客觀的評價肝移植后的肝功能。終身應用免疫抑制劑是預防和治療肝移植術后排斥反應的必要方法，應嚴格遵醫囑使用。④引流管護理：肝移植患者術后安置的引流管較多，護士應在嚴格執行無菌操作的基礎上，每天更換引流袋，妥善固定各引流管，所有引流管標示引流部位，保持管道通暢，避免扭曲，堵塞或脫落。⑤肝移植患者大量使用免疫抑制劑和廣譜抗生素易導致菌群失調，機體抵抗力下降并發感染。大量文獻表明感染是肝移植術后死亡的主要原因。嚴格無菌操作，加強基礎護理，嚴密的保護性隔離措施，合理使用抗生素是有效預防感染的重要環節。⑥出院健康指導：出院時指導病人自我監測體溫、血壓、尿量；保持良好的生活習慣；按醫囑定時定量服用藥物；避免到人多的公共場所，預防生活中可能引起的感染；選擇低脂肪高蛋白食物，忌食提高免疫功能的食品和保健品；定期實驗室檢查。

[1]丁文濤，結合國情努力提高我國肝移植水平[J].中華器官移植雜志，2001，22(3)：132.

[2]王勇強，劉懿禾，孫麗瑩，等.35例肝移植患者下呼吸道細菌感染分析[J].中華醫院感染學雜志，2003，13(7)：624－626.

[3]陳紅玉.ICU綜合征的心理護理[J].黑龍江護理雜志，1998，4(6)：20－21.

[4]陶慧清，陳燕華.全環境保護的研究進展[J].南方護理學報，2005，12(5)：15.

[5]鄭樹森.肝臟移植[M].北京：人民衛生出版社，2001.3.

[6]張艷.肝臟移植術后急性排斥反應的早期觀察[J].中華護理雜志，2003，38(2)：151.

[7]楊曉麗.肝移植術后急性排斥反應患者的早期臨床表現與護理[J].實用醫藥雜志，2007，24(3)：325－326.

[8]陳實.肝移植圍手術期處理[J].肝膽外科雜志，1997，5(4)：201.