糖尿病酮癥酸中毒合并應激性潰瘍的臨床診治分析

糖尿病酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病常見的急性并發癥,病情危重,如不及時治療會危及生命,而合并應激性潰瘍是重中之重,病死率高,應注意防治[1-2]。現將我院 1998年 1月—2008年 1月診治的 20例 DKA合并應激性潰瘍患者的診治情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 20例 DKA合并應激性潰瘍患者中,男12例,女 8例;年齡 18～79歲;1型糖尿病 3例,2型糖尿病17例;均按 WHO制定的糖尿病診斷標準診斷,出現脫水、酸中毒、休克等,結合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結合力(CO2CP)、血氣分析等確診 DKA。既往病史中患者均否認有胃病史。

1.2 方法 回顧性分析 20例 DKA合并應激性潰瘍患者的臨床表現、實驗室檢查結果及治療方法。

2 結果

2.1 臨床表現 20例患者均有惡心,嘔吐,嘔吐物為咖啡樣;呼吸困難 16例,低血壓休克 12例,發熱 11例,腹瀉 8例;腹痛、腹脹 7例,且大多為全腹痛,其中左上腹痛 4例,中下腹痛 2例,右上腹痛 1例;煩躁不安、意識模糊3例。

2.2 實驗室檢查 20例患者隨機血糖為 16.3～39.8 mmol/L(參考值 4.4～6.1 mmol/L),血酮體為 20～40 mmol/L(參考值 0～5 mmol/L),尿酮體為 (+) ～(++++),CO2CP為 6.5～19.8 mmol/L(參考值 22～28 mmol/L);血氣分析:血 p H值為 6.90～7.32(參考值 7.35～7.45),動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)20～37 mm Hg(參考值 35～45 mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa),剩余堿 (BE)為 -3～-24 mmol/L(參考值 ±2 mmol/L),碳酸氫根離子 (HCO-3)為 8～19 mmol/L(參考值 21～25 mmol/L);19例白細胞計數明顯升高,4例血淀粉酶增高,12例三酰甘油水平升高。嘔吐物及大便隱血試驗均陽性。胃鏡下可見胃黏膜充血糜爛或有大小不等的潰瘍,并可見不同程度的出血。

2.3 治療方法

2.3.1 盡快補水糾正低血容量 DKA患者均有不同程度的失水,所以應盡快補液。前2 h內輸入 1 000～2 000 ml 0.9%氯化鈉注射液,輸液速度逐漸減慢,前 8 h輸入補液總量的1/2,其余液體在 24 h內輸完,總補液量為 4 000～8 000 ml。根據患者的年齡、失水程度及心功能制定補液量,老年患者要限制補液速度及補液量。

2.3.2 糾正酮癥和降低血糖 小劑量胰島素靜脈滴注維持,即 0.9%氯化鈉注射液 +速效胰島素以 0.1 U·kg-1·h-1的速度靜脈滴注,1～2 h監測一次血糖,當血糖降至 13.9 mmol/L時,改用 5%葡萄糖 +速效胰島素靜脈滴注維持 (2～4 g葡萄糖 +1 U胰島素),血糖下降不宜過快,不超過 6.1 mmol·L-1·h-1,靜脈維持至酮體陰性,患者可以進食時改用皮下注射胰島素。

2.3.3 維持電解質和酸堿平衡 急查血電解質、血氣分析,了解血鉀水平及酸堿失衡情況。(1)補鉀:見尿后即應補鉀,因在酸中毒時細胞內鉀向細胞外轉移,血鉀水平不能真實反映體內缺鉀程度,經糾正酸中毒及胰島素治療后血鉀常明顯降低,每日補鉀量視血鉀水平而定。(2)補堿:輕癥患者補液及胰島素治療后酸中毒可糾正,不必補堿,當動脈血 pH值≤7.1或 CO2CP或癥狀顯示有很明顯的深大酸中毒呼吸時應予以補堿,給予 5%碳酸氫鈉 80 ml+0.9%氯化鈉注射液稀釋成1.25%液體。

2.3.4 祛除誘因 抗感染治療,根據不同的感染部位選取敏感抗生素,若無相關病原菌培養結果,先選用廣譜抗生素。

2.3.5 應激性潰瘍上消化道出血的治療 (1)胃腸減壓;(2)應用胃黏膜保護劑:氫氧化鋁凝膠 20 ml/次,3次/d;麥滋林 0.375 g/次,3次 /d口服等;(3)抑酸治療:靜脈滴注H2受體拮抗劑法莫替丁 40 mg,2次/d,或質子泵抑制劑奧美拉唑 40 mg,1次/8 h靜脈滴注;(4)止血藥物的應用:胃管內注入凝血酶、云南白藥等止血藥物。以常溫 0.9%氯化鈉注射液溶解凝血酶,濃度為200～500 U/ml,于嘔血后服用或胃管吸盡胃內積血后注人首劑 4 000～l0 000 U,以后 2 000～4 000 U,1次/4～6 h,若斷定出血已停止,改用凝血酶 1 000～2 000 U,1次 /8 h,鞏固 2 d停藥,也可根據病情每 3～6 h口服或鼻飼注入云南白藥 0.25～0.50 g[3];(5)靜脈注射生長抑素 (施他寧):先靜脈推注 0.25 mg,然后以 0.25 mg/h連續靜脈滴注維持;(6)糾正休克,補充血容量:有失血性貧血,血紅蛋白 ＜80 g/L時給予輸血,補充血容量;若補液后不能有效升高血壓,給予膠體溶液輸入及多巴胺、阿拉明升壓治療;(7)胃鏡治療:本組有 3例患者藥物治療效果不佳,遂給予內鏡下止血治療,2例有明確的止血效果。

2.4 治療結果 20例患者中除 1例 79歲老年患者合并急性心肌梗死死亡外,其余 19例均治愈出院。

3 討論

DKA是糖尿病常見的急性并發癥,任何引起或加重胰島素絕對或相對不足的因素均可成為其誘因,其中感染是 DKA常見的誘因。DKA是患者在各種因素 (如感染、胰島素治療不當、應激等)作用下,由于體內胰島素分泌不足,各種升糖激素不適當升高,造成糖、蛋白質、脂肪代謝失衡而導致高血糖、高血酮、酮尿及水、電解質、酸堿平衡紊亂的一組癥候群[4]。應激性潰瘍是指上消化道特別是胃黏膜在應激情況下出現的急性多發性胃體和胃底淺表糜爛及潰瘍,主要表現為胃黏膜大出血[5]。本組患者既往均無消化道出血史,而在 DKA的基礎上出現嘔血、便血、柏油樣便等上消化道出血表現,通過檢測嘔吐物及大便隱血試驗均陽性,且胃鏡下可見胃黏膜充血糜爛或有大小不等的潰瘍,并可見不同程度的出血而確診。DKA出現應激性潰瘍的機制與以下因素有關:(1)應激狀態下胃酸分泌增加,其他損傷因子尚有胃蛋白酶原分泌增多,以及在缺血情況下產生的各類炎癥遞質等[6];(2)胃黏膜缺血,血流量減少,引起局部缺血性損傷是應激性潰瘍的基本病理生理特點[7];(3)缺氧缺血時黏膜能量代謝障礙,胃黏膜屏障功能破壞,失去了對胃蛋白酶及氫離子的抵抗能力;(4)DKA患者全身性酸堿平衡失調,使胃黏膜不能維持其中性 pH值[4]。

DKA合并應激性潰瘍的治療首先是解除應激因素,處理原發病——DKA,抗感染,糾正酮癥及酸堿代謝失調,抗休克。發生消化道出血應緊急治療:(1)胃腸減壓,有效的胃腸減壓可排空胃液、膽汁及胰液,以減輕消化液對胃黏膜的化學性損害[8];(2)應用胃黏膜保護劑;(3)靜脈滴注 H2受體拮抗劑雷尼替丁或法莫替丁或奧美拉唑抑酸,奧美拉唑是質子泵抑制劑 (protonpumpinhibitors,PPIs)之一,通過不可逆轉地抑制胃內壁細胞三磷酸腺苷而阻止胃酸的最終分泌[9],該藥對組胺、五肽胃泌素和刺激迷走神經引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用,因為胃酸是形成應激性潰瘍的重要因素,抑酸藥能提高胃內 p H值,研究證實,胃內 pH值 ＞4就足以預防應激性潰瘍,pH值 ＞6可以使患者胃內的血液凝結,以防止再次出血[10];(4)止血藥物的應用:胃管內注入凝血酶、云南白藥等,凝血酶在接觸出血病灶后形成條索狀凝固膜,同時它能直接作用于溶膠狀態的纖維蛋白原,使之迅速形成不溶性纖維蛋白,填塞出血點,且能促進上皮細胞的有絲分裂而加速創傷的愈合;還可促進血小板發生不可逆聚集并使其釋放活性因子,促使疏松纖維蛋白凝塊變成緊密纖維蛋白塊,起加固凝血作用[11];(5)靜脈注射生長抑素 (施他寧):能選擇性收縮內臟血管,明顯減少內臟血流,同時又能抑制胃泌素、胃酸和胃蛋白酶原的分泌,減少了由于纖維素和凝血塊被消化所引起的復發出血的危險[8];(6)糾正休克,補充血容量:有失血性貧血,血紅蛋白 ＜80 g/L時給予輸血,補液維持有效循環血量,因為形成應激性潰瘍最基本的條件是胃黏膜缺血引起細胞能量匱乏。若補液后不能有效升高血壓,給予膠體溶液輸入,以及多巴胺、阿拉明升壓治療;(7)胃鏡治療:藥物治療后仍不能控制病情者,若病情許可,應立即做急診胃鏡治療,在內鏡下止血。

總之,DKA患者易發生應激性潰瘍,應采取措施預防。在臨床診治中體會到給予 DKA患者常規應用抑酸劑雷尼替丁或奧美拉唑無一例發生應激性潰瘍,故對該患者應常規使用抑酸劑預防消化道出血[12]。

1 馬瑞,楊增燁.糖尿病酮癥酸中毒 80例救治分析 [J].中國全科醫學,2009,12(9):1704.

2 王曉云,高宏健.以感染為誘因的糖尿病酮癥酸中毒 18例臨床分析 [J].疑難病雜志,2006,5(1):46.

3 劉文,周永勝,張亞斌.洛賽克與凝血酶聯合應用治療高血壓腦出血應激性潰瘍 [J].中國解剖與臨床,2005,5(2):118.

4 陸金因 .糖尿病酮癥酸中毒的治療體會 [J].中國醫藥導報,2008,14:138.

5 American Society of Health-System Pharmacists.ASHP thera-peutic guidelines on stress ulcer prophylaxis[J].Am J Health-Sys Pharm,1999,56(4):347-379.

6 蕭樹東,許國銘,李兆申.應激性潰瘍防治建議 [J].現代實用醫學,2003,15(4):2602.

7 姜保成,楊寶仁,陸建華 .應激性潰瘍大出血的治療體會 [J].中國普外基礎與臨床雜志,2006,13(1):105.

8 黃鵬,黃寨.25例應激性潰瘍出血的防治體會 [J].廣西醫學,2006,28(7):1075.

9 Beejay U,Wolfe MM.Acute gastrointestinal bleeding in the inten-sive care unit.The gastroenterologist′s perspective[J].Gastroen-terol Clin North Am,2000,29(2):309-336.

10 Fennerty MB.Pathophysiology of the upper gastrointestinal tractin the critically ill patient:Rationale for the therapeutic benefits of acid suppression[J].Crit Care Med,2002,30(6):351-355.

11 尤蘭.凝血酶治療新生兒消化道出血療效觀察 [J].哈爾濱醫藥,2000,20(4):29.

12 李玖榮,方建軍 .注射用泮托拉唑鈉預防顱腦損傷后應激性潰瘍38例體會 [J].河北醫藥,2008,30(9):1432.