剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床診治分析

王紅

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是孕囊著床于前次剖宮產瘢痕處的妊娠,是一種罕見的異位妊娠,是剖宮產的遠期并發癥之一。CSP的發病率為0.045%,在剖宮產后的異位妊娠中占 6.1%[1]。近年來,隨著剖宮產率的升高,此病的發病率也呈上升趨勢。目前,大部分相關文獻系個案報道,對該病的診斷和處理尚缺乏統一的認識,因此,本文復習了國內外的相關文獻,對本病的病因、診斷及治療總結如下。

1 發病原因

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型。其特點是孕囊完全位于子宮肌層內,被瘢痕處纖維組織包繞,不與宮腔相通,這一點區別于宮內孕合并胎盤植入[2]。其發病機制可能與剖宮產瘢痕處的局部解剖或局部生長因子的變化有關[3]。剖宮產史、刮宮史、子宮發育不良是植入性胎盤的三大好發因素[4]。本病的高危因素有:(1)孕卵發育遲緩;(2)與人工流產、中期引產、剖宮產及宮內節育器等干擾孕卵的正常著床有關;(3)子宮蛻膜血管發生缺陷,多胎產、多次刮宮、高齡、子宮瘢痕增加其危險性,子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡等可損傷子宮內膜[5]。目前,關于剖宮產指征與 CSP發生的相關性研究數據尚不充足,但值得注意的是,以臀先露為剖宮產指征的剖宮產術與 CSP有相關性,占 31.4%[6]。這可能與臀位剖宮產通常為擇期手術,子宮下段形成欠佳,影響瘢痕愈合有關。Maymon等[7]提出,子宮切口的縫合方式可能與 CSP的發生有關。過去多采用雙層縫合,近年來,多采用單層連續縫合,但目前尚無資料顯示單層縫合能降低 CSP的發生率。

2 診斷

2.1 病史特點 (1)患者多為育齡婦女,均有子宮下段的剖宮產史;(2)多有停經史及多次清宮史;(3)以無痛性的不規則陰道流血為主要癥狀?；颊邿o痛性的陰道流血可發生在停經后,人工流產術、清宮術或藥物流產后,以后三者居多;也可見在清宮術或人工流產術中發生大出血;或在上述手術后的不規則陰道流血過程中發生大出血?？紤]出血與絨毛滋養葉細胞侵入子宮肌層,造成局部血管破壞有關,血管破壞程度輕,則出血為點滴狀的不規則陰道流血;如破壞程度重,則可能導致大出血,甚至危及患者生命。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 超聲 超聲檢查操作簡單方便,是診斷本病的主要方法。目前文獻報道經陰道超聲 (TVS)診斷 CSP的準確率達86.4%[8]。CSP的超聲檢查診斷標準[9]:(1)宮腔及宮頸管內未探及妊娠囊;(2)妊娠囊或混合型包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平處或既往剖宮產瘢痕處;(3)妊娠囊或包塊與膀胱之間,子宮下段前壁肌層變薄或連續性中斷;(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養層周邊探及明顯的血流信號,脈沖多普勒顯示高速 (峰值流速 ＞20 cm/s)低阻 (搏動指數＜1)血流圖,與正常早期妊娠血流圖相似;(5)附件區未探及包塊,子宮直腸陷凹無游離液體 (CSP破裂除外)。近期,有學者在使用新型的三維多普勒彩色超聲時發現其能分辨子宮瘢痕部位新生血管的改變,這對判斷子宮栓塞治療后的效果尤為有效[10]。

2.2.2 MRI MRI檢查具有無創傷、能多平面成像、組織分辨率高和對血流特別敏感的特點,并能鑒定胎盤植入的類型。MRI能清晰顯示妊娠囊著床部位,孕囊表面肌層或內膜不連續,有助于病灶的穿刺定位。但是,MRI檢查費用昂貴,而TVS診斷簡便、可靠,因此多數學者不主張常規行 MRI檢查,對于超聲難以確診的病例才可進一步行 MRI檢查[11]。

2.2.3 內鏡技術 宮腔鏡檢查組織損傷相對較小,充分膨宮后全面探查宮腔,可發現宮腔空虛,子宮下段前壁的肌壁內病灶向宮腔方向凸出,同時還可發現既往剖宮產的瘢痕[12]。對于難以確診的病例,腹腔鏡可作為輔助檢查手段[13]。腹腔鏡下可清晰地觀察到子宮、輸卵管和卵巢。顯示宮體大小一般與孕周相符,子宮下段膨大,呈紫藍色,在原剖宮產瘢痕處可見外凸病灶,對治療方法的選擇有指導作用。

2.2.4 血絨毛膜促性腺激素 (HCG) 血 HCG測定對診斷有幫助,并且是評價治療效果的重要方法之一。子宮峽部妊娠,因子宮下段血運差,其 48 h的 HCG滴度上升 ＜50%(正常宮內妊娠上升 ＞60%),故可供臨床參考。

3 治療

治療的目的是殺死胚胎、排除孕囊,保留患者的生育功能,盡量避免出血。目前還沒有一種公認的安全有效的治療方法。但一旦懷疑子宮峽部妊娠,絕對禁止刮宮,因吸刮術可清除宮腔及宮頸管絨毛組織,卻無法清除植入瘢痕內的絨毛組織,徒然增加出血的危險。大多數治療方案的選擇,主要根據患者癥狀嚴重程度、孕周大小、子宮肌層缺損情況、血 HCG水平以及診療經驗及技術綜合考慮,包括藥物治療、保守性手術治療及全子宮切除術等。

3.1 藥物治療 是一種非侵入性治療方法,適用于停經時間短、陰道出血少、HCG滴度低、動態觀察有效的患者[14]。以甲氨蝶呤 (MTX)為首選,口服米非司酮有協同作用。MTX用于輸卵管妊娠及宮頸妊娠的療效肯定,不良反應小,將其用于 CSP的治療取得了一定療效。MTX的給藥方式有全身和局部用藥兩種,全身用藥時 MTX可按 50 mg/m2或 1 mg/kg兩種方案給藥;局部用藥可在超聲引導下經腹或經陰道穿刺,囊內注射 MTX劑量為1 mg/kg。全身用藥時妊娠組織吸收緩慢,可能與妊娠囊被纖維瘢痕包裹,血運較差有關[15]。局部用藥不僅可以提高局部血藥濃度,同時也減少了全身用藥的不良反應。與手術治療相比,藥物治療需要的時間較長,治療過程中有陰道出血增多或大出血的可能,以及包塊內出血導致子宮破裂的風險。盡早診斷是 MTX保守治療成功的關鍵。米非司酮也是殺胚藥物,是一種新型的孕酮拮抗劑,具有甾體結構,在分子水平上與內源性孕酮競爭結合受體,產生較強的抗孕酮作用,使妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性,導致內源性前列腺素釋放,使促黃體生成激素 (LH)下降,黃體萎縮,從而使依賴黃體發育的胚胎死亡[16]。

3.2 子宮動脈栓塞術 (UAE) 近年來有報道,人工流產時發生大出血,緊急行 UAE均獲成功,據此認為 UAE是此類患者出血的首選止血方法;同時又可作為高?；颊叽蟪鲅念A防性治療[17]。相比于以往控制陰道大出血時常用的髂內動脈結扎或子宮切除術,UAE創傷小、安全有效,同時能保留生育功能。另外,在清宮或藥物治療前也可行 UAE預防大出血的發生。北京協和醫院單瑩等[18]報道 13例本病患者 9例應用本法作為首選及輔助治療,均取得了很好的效果,出血很少,保留了患者的生育功能,術后均恢復正常月經。

3.3 手術治療 適用于停經時間長、胎盤植入范圍大、程度深或不恰當干預措施引發大出血危及患者生命者。主要有局部病灶切除術及子宮切除術等方法。

3.3.1 局部病灶切除術 +子宮修補術 可開腹手術,也可在腹腔鏡下手術。不僅可有效終止妊娠,同時可以修補瘢痕缺陷。但畢竟是一次較大的手術創傷,且無明確資料顯示其療效優于藥物治療,故不宜作為 CSP的首選治療方法。

3.3.2 子宮切除術 對于難以控制的陰道出血,UAE治療失敗及沒有生育要求的患者可以考慮子宮切除。

總之,隨著人們對 CSP認識的深入,通過超聲探查完全可以實現對本病的早期診斷,其治療方法尚處于探討階段,子宮動脈栓塞后聯合藥物或手術治療是可選擇的安全有效的方法[19]。但究其病因,應嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率,從而使本病發生率降低,這有待于全體婦產科同仁的共同努力。

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