直腸癌術中骶前出血的防治體會

趙明友 萬力 劉峰

直腸癌術中骶前靜脈出血是非常嚴重的手術并發癥。雖然發生率不高，但是一旦發生，將有很大一部分患者因失血性休克而死亡。如何更好地防治骶前靜脈出血，提高直腸癌手術成功率降低死亡率，是外科醫生無法回避的現實問題。現將近4年來所接觸3家醫院的8例骶前靜脈出血的病歷進行總結分析，從而尋找更好的預防和治療方法。

1 臨床資料

本組患者8例，其中男6例，女2例，年齡最大68歲，最小43歲，平均56歲。下段直腸癌(以腹膜反為界)6例，上段直腸癌1例，肛管癌l例，癌腫位于直腸后壁和側后壁者6例。5例為首次手術，3例為2次手術(2例為Dixon術后盆腔及吻合口復發;另l例為Hartmann術后)。術式:Miles手術5例，乙狀結腸降結腸造瘺1例，Dixon手術1例，剖腹探查術1例。出血原因本組5例均為直腸后壁腫瘤穿透直腸全層并侵犯骶前筋膜在行Miles手術強行分離致骶前靜脈破裂出血，發生部位位于骶骨下部，3例盆底術區顯露差用手指分離直腸后方骶尾部時未進入正常解剖層次，致骶前筋膜撕脫引起骶前靜脈出血。結果:本組采用紗布條壓迫止血4例獲成功，紗布條術后5～7 d拔出，用圖釘合并明膠海綿按壓骶椎椎體前出血處骨實質內2例獲成功，隨訪24個月未見疼痛等不良反應，1例上述方法均無效被迫停止手術，1例被迫改變術式。8例患者均出現不同程度休克表現，術中出血量在800～5000 ml不等，術后3～48 h死亡2例、術后12 d死亡1例，術后15 d死亡1例。死亡原因:失血性休克、多器官功能衰竭、腸瘺、腹腔感染、中毒性休克等。

2 討論

2.1 骶前靜脈出血的原因 骶前出血系指骶前靜脈叢或骶椎椎體靜脈大出血。是直腸切除術的嚴重并發癥［1］。出血之所以兇猛，難以控制與以下因素有關。

2.1.1 解剖因素 脊椎靜脈系統是缺乏靜脈瓣，相互溝通的靜脈網。有人體的“第四靜脈系統”之稱。主要引流脊髓、脊髓膜、神經根及椎旁組織之血液。它的末端部分構成骶前靜脈叢。脊椎靜脈是一個較大的低壓力的“血液儲藏庫”由于是上下腔靜脈間的側枝通路，以及在平臥位時，骶前區靜脈處于最低位置。因此在骶前靜脈損傷后表現為“血庫”的底部破損，結果是整個脊椎靜脈系統出血。不僅如此，兩側髂內靜脈經骶前、后靜脈及骶外側靜脈與脊椎內外靜脈系統溝通，各盆腔靜脈與臀部靜脈也經髂內靜脈與脊椎靜脈系統溝通。以上種種解剖關系造成更廣泛區域的血液參與出血。在麻醉狀態時，上述靜脈處于擴張狀態，更多的血液滯留其中。加之雙腿屈舉的手術體位，使骶前區的靜水壓升高，這些更加重了出血。

2.1.2 患者因素 ①骶前靜脈出血，多數發生在低位直腸癌(本組下段直腸癌6例、肛管癌l例)病變多位于直腸后壁，癌塊較大與周圍組織呈炎性浸潤和癌性浸潤，固定、破壞正常的組織關系，使直腸后間隙消失，此時如盲目粗暴分離或鉗夾，極易撕裂骶前筋膜導致難以制止的出血;②男性患者骨盆腔相對狹窄而深，患者肥胖以及麻醉效果不好等均可造成手術野不好，無法在直視下進行手術操作。

2.1.3 術者因素 ①對骶前及直腸周圍解剖關系不熟悉;②手術適應證的選擇不準確，手術技巧及方法存在一些問題;③心理準備不足，一旦出血不能冷靜尋找最好的辦法加以止血，而是盲目慌亂處理，導致不必要的失血甚至患者死亡;④不能根據具體情況及時終止手術或改變術式。

2.2 骶前靜脈出血的預防和處理 骶前靜脈大出血若不能得到及時處理，后果嚴重，預防顯得更為重要。

2.2.1 術者應認清直腸局部解剖 一定要在骶前筋膜直腸后間隙內進行銳性或鈍性分離，不可誤入骶前筋膜下或撕脫骶前筋膜［2］。堅持手術全過程必須在直視下操作的原則，直視下操作可以減少骶前出血的發生。如一旦發生出血，有利于快速準確找到出血部位，判定出血的程度，找到最佳止血方法，及時終止手術或改變術式等。本組有1例被迫改變術式，1例終止手術。為了達到良好的視野顯露，強調提前離斷乙狀結腸，將遠端腸段向前牽引。本組全部病歷都有不同程度的術野顯露不佳的因素存在。

2.2.2 嚴格掌握手術適應證 對直腸腫物已侵及直腸周圍組織，并已固定或有遠處轉移時，應放棄根治術。本組有3例病歷術前已發現直腸腫物已浸潤到腸外組織。而仍要進行徹底根治造成大出血。若直腸后壁與盆筋膜壁層間有纖維素帶粘連，應行銳性分離，切忌強行鈍性分離。

2.2.3 游離直腸后壁時，深度要達尾骨平面，從而避免會陰部游離時過深，誤入骶前筋膜，造成大出血。本組有1例就是在會陰部游離時導致骶前靜脈出血。原因就是直腸后壁游離未達上述要求。

2.2.4 腹腔組術者［3］用手指頂住直腸后間隙游離之最低點作為會陰組進入盆腔的向導。術者用手沿直腸后間隙游離時，手的用力方向朝向骶前，否則容易造成骶前筋膜從骨面掀起。直腸后壁深部的分離操作要在游離切斷直腸兩側側韌帶后進行。

2.2.5 一旦發生骶前靜脈出血，術者應冷靜對待之，不要在視野不清出血部位不清時而盲目采取鉗夾、縫扎、電灼等止血方法，而應盡快顯露手術野，準確找到出血點，用手指或紗布予以壓迫出血部位數分鐘，待出血稍緩和后，再采取鉗夾、縫扎、電灼等止血方法。如出現骶椎體靜脈出血，可采取鑿裂骨孔涂骨蠟，或圖釘、不銹鋼止血釘都可以收到較滿意的效果［4］，曾有人報道:擬切除遠側骶椎以制止椎體靜脈出血。由于手術范圍過大，加重休克，筆者不主張使用該方法。結扎雙側髂內動脈對止血無效，甚至加重出血的觀點，目前大家意見趨于一致。筆者曾經歷1例患者使用該方法，均沒有獲得滿意效果。林建燦報道:在出血不很嚴重的病例在靠近出血點邊緣的骶前筋膜深面注射孟氏(monsell)溶液3～5 ml后用鹽水紗布壓迫10 min左右可取得滿意的止血效果。雖然止血方法很多，但是在實際工作中，我們常常感到諸多方法在骶前靜脈叢大出血面前都顯得無能為力、無所適從。需要一提的是:紗布條填塞壓迫止血是一種既簡單快速又十分有效的止血方法，仍是首選［5］，盡快采用該方法可獲得最終止血。否則、反復應用那些無效的止血方法，會使創面越來越大，血容量大量丟失，加重休克，最終導致多器官功能衰竭而死亡。即使最終止血患者也難免一死。本組有1例因休克時間過長導致多器官功能衰竭而死亡。所使用的紗布條種類很多，但我們最常使用的是，婦科宮紗條和熱鹽水紗條，本組有5例是使用紗布條填塞壓迫而最終止血。

［1］Lucrocti ME，Armstrong CP，Bartolo DC，et al.Control of presacral bleeding in rectal surgery.Ann R Coil Surg，1991，73:289-290.

［2］何三光，夏志平，田立國.直腸癌根治術的醫源性損傷及防治.中國外科專家經驗文集(第二集).沈陽出版社，2000:658-660.

［3］張國虎，周慶賢.直腸癌術中骶前出血的預防和處理.腹部外科，2000，2(13):46.

［4］Rotondano G，Romano G.The use Of thumbtacks in ma-ssive pre-sacral bleesing.AM J Gastroenterol，2000，95:1102.

［5］Losanoff，Julian E，Richman，et al.letters to the Editor.Dis Colon Rectum，2002，45:981-982.