MPCNL術治療輸尿管上段結石的手術配合及護理

李小榮 劉玉華

2008年6月至2010年2月，我院采用微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)治療輸尿管上段結石患者44例，療效滿意。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組44例，女14例，男30例，年齡26～67歲，平均46.2歲，單發結石36例，多發結石8例，其中雙側結石9例，最大結石大小為21×26mm。5例患者有患側手術史，全部均有不同程度的腎積水。術前分別經B超、KUB+IVP和CT檢查確診。

1.2 方法 44例均行一側或雙側MPCNL，術后均留置腎造瘺管、雙J管、尿管;其中3例手術失敗者行二期PCNL或開放手術治療。

2 術前護理準備

2.1 患者準備 術前1 d訪視患者，了解病情，注意有無禁忌證。介紹手術室環境及手術護士;用通俗易懂的語言說明MPCNL的大概過程及優點，講解手術的必要性和可靠性，消除患者緊張心理，以良好的心態接受手術和治療。指導患者練習截石位和俯臥位，尤其是俯臥位。因患者需較長時間采取俯臥位進行手術，往往因不適難以耐受，甚至術中躁動，影響手術操作，故術前應有計劃的進行俯臥位訓練，從0.5～3 h［1］，以適應手術中體位的需要。

2.2 器械物品準備 攝像顯像監視系統及配套冷光源，氣壓彈道碎石機，灌注泵及沖洗吸引系統，B超機，筋膜擴張器8～16F及配套Peel-away塑料薄鞘，18G腎穿刺針，輸尿管鏡(8.0～9.8Fr)，碎石撞針，取石鉗，斑馬導絲1～2條，F4～7輸尿管導管，F5～6雙J管和F16腎造瘺管，膀胱鏡逆行插管器械1套，腦外手術薄膜2張，F16～18雙腔氣囊尿管等。

3 手術配合及監護

3.1 巡回護士配合 患者入室后，在上肢建立靜脈通道，協助麻醉師對患者實施硬膜外麻醉。為患者擺放體位:患者先擺截石位，于輸尿管鏡下患側留置輸尿管導管、留置尿管后改俯臥位，上肢伸直，腹部墊一小枕，兩膝間置軟枕，固定;連接好攝像顯像監視系統、碎石裝置、灌注泵管道，攝像顯像監視系統及冷光源置于手術者正前方，調節液壓灌注泵，備好吸引裝置。調節光源強度，對白平衡;等腔鏡及操作器械進入患者體內后，關閉無影燈。手術完畢，與洗手護士清點器械后填寫好手術護理記錄單;安全移動患者護送至病房(搬動時嚴防造瘺管及導尿管脫出)。

3.2 洗手護士配合 提前20 min上臺，檢查及整理手術中用品;常規消毒鋪巾，并在手術野貼腦外手術薄膜，下端垂于污物桶內，以利沖洗液和結石收集。在B超定位下，采用腋后線第11肋間穿刺進入腎盂，穿剌成功后拔出針芯，見尿液滴出后置入斑馬導絲，在導絲引導下逐漸擴張皮腎通道，以F8筋膜擴張器開始逐漸擴張到 F16，不超過 F18［2］，置入Peel-away鞘作為工作通道，經鞘插入F8/9.8硬性輸尿管腎鏡。用瑞士EMS氣壓彈道碎石機碎石，殘石用取石鉗取出。MPCNL為器械依賴性手術，器械的好壞直接影響到手術的進程［3］。因此，洗手護士要隨時保證每一件器械的良好使用狀態;及時協助醫生保持輸尿管鏡的清晰度;保管好取下結石標本，然后交患者家屬確認后妥善處理。術后將輸尿管鏡經腎盂插入輸尿管漏斗部，插入斑馬導絲，常規留置F5～F6的雙J管，腎造瘺口放置F16～F18的硅膠造瘺管。

3.3 術中監護 嚴密監測患者的生命體征及血氧飽和度等指數變化，保證靜脈通道通暢，發現異常情況及時報告手術醫生及麻醉師，并積極配合醫師做好急救處理。嚴格控制血壓在140/90mmHg以下，嚴防血壓驟升、驟降。遵醫囑及時術中用藥，以配合手術的安全、順利進行。

4 結果

本組除3例因術中出血或原手術后粘連視野模糊改二期手術外，余均一次手術成功。結石完全清除率達93.2%。手術時間65～180 min，平均85 min。術中出血量30～100 ml，平均67 ml。術中、術后無嚴重并發癥發生。

5 討論

隨著微創外科的迅速發展，腔鏡技術在泌尿外科疾病治療中的應用得到迅速普及，MPCNL治療上尿路結石(輸尿管上段結石)是近年來新開展的微創手術，與傳統的開放手術相比，其具有損傷小、出血少、恢復快的優點［4］。該方法在很大程度上取代了開放性手術，成為治療泌尿系統結石的重要手段。此類手術護理配合融合了諸多領域護理配合技術，形成了新的護理規程，為了保證手術的順利進行。首先，要加強術前需訪視患者，了解病情，主動熱情與患者溝通并詳細講解MPCNL的特點，取得患者的信任及配合。其次，術中臺上臺下默契配合及患者的監護是手術順利的重要保證;由于手術是在內窺鏡下操作，切口小、術腔深、術野小，手術難度較大;手術順利與否與護士的密切配合有關;術中巡回護士要熟練掌握各設備儀器的性能、使用步驟和連接方式，確保電源無故障;器械護士要熟悉器械的名稱、使用方法和手術步驟，做到主動、快捷的配合手術。最后，要認真做好器械的維護與保養，以保證手術能夠正常開展。［5］

［1］黃健，李遜.微創泌尿外科學.湖北科學技術出版社，2005:207-212.

［2］甄作均，楊明，李光儀.實用微創外科手冊.人民軍醫出版社，2004:322.

［3］董桂福，穆燕.電視腹腔鏡下乙狀結腸休腸道吻合子宮下的手術配合1例.中國實用護理雜志，2004，20(3):46.

［4］張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較(附93例報告).中華泌尿外科雜志，2002，23(6):332-334.

［5］利娜.經椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的手術配合.微創醫學，2006，1(1):61.