顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)治療體會(huì)

李勝斌 聶柳 姚敏

1999年1月至2009年1月收治蛛網(wǎng)膜囊腫病例共 42例,手術(shù)治療 31例,保守治療 11例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 42例,其中男 23例,女 19例。年齡 3～71歲,病程 7 d～5年。42例患者中有外傷史者3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 存在頭痛癥狀者 15例;有癲癇發(fā)作史者 16例,其中大發(fā)作 10例,運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 2例,失神發(fā)作 4例;顱骨局灶性隆起 1例;視力下降 2例;行走不穩(wěn) 1例;肢體輕癱 1例;另有 6例體檢或輕微頭部外傷后偶然發(fā)現(xiàn),無明顯臨床癥狀。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行 CT或MRI檢查。CT平掃顯示囊腫呈均勻一致低密度區(qū),與腦脊液密度相同,囊腫邊界清晰,增強(qiáng)后囊腫壁無明顯強(qiáng)化,部分伴病灶處顱骨隆起、骨質(zhì)變薄。MRI檢查顯示囊腫均為長(zhǎng)T1-2與腦脊液信號(hào)一致且邊界清楚的占位性病變,周圍腦組織無水腫,亦無增強(qiáng)效應(yīng)。蛛網(wǎng)膜囊腫位于顳部 25例,其中左側(cè) 18例,右側(cè) 7例;枕大池、小腦表面 12例;右額部3例;右頂枕部 2例。囊腫最大徑為 3～12 cm。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 1例左顳蛛網(wǎng)膜囊腫合并腦積水,1例枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫伴有脊髓空洞。

1.4 方法 囊腫切除并腦池開放術(shù) 14例:術(shù)中常規(guī)開顱,顯微鏡下盡可能多地切除外側(cè)囊腫壁,如囊腫壁與血管等重要結(jié)構(gòu)粘連不甚緊密則爭(zhēng)取全切囊腫,同時(shí)盡可能廣泛地打通囊腔與周圍腦池或腦室之間的交通。囊腫腹腔分流術(shù) 17例:采用中壓分流管,囊腫端置入深度約為囊腫直徑的一半,經(jīng)皮下于劍突下進(jìn)入腹腔。11例未手術(shù)臨床隨訪觀察。

2 結(jié)果

手術(shù)過程均較順利,術(shù)后未出現(xiàn)導(dǎo)致患者死亡、致殘的嚴(yán)重并發(fā)癥。56%(9/16)癲癇得到控制,31%(5/16)發(fā)作次數(shù)減少,13%(2/16)無效。開顱手術(shù)組中,93%(13/14)的患者囊腫體積明顯縮小或消失,囊腫消失率為 36%(5/14);分流手術(shù)組中,88%(15/17)的患者囊腫體積明顯縮小或消失,囊腫消失率為 24%(4/17)。

3 討論

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫約占顱內(nèi)占位病變的 1%[1]。可以發(fā)生在腦的各個(gè)部位,多位于中顱凹,且男性多于女性,男性患者中病灶位于左側(cè)者明顯多于右側(cè)[2]。本組病例與之相符。有癥狀的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫應(yīng)爭(zhēng)取早手術(shù),大家意見一致,但對(duì)無癥狀的蛛網(wǎng)膜囊腫是否手術(shù),仍有分歧。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫可不手術(shù),認(rèn)為有些囊腫可以自然消失,有些囊腫在受到外傷后消失[1],而且手術(shù)治療并非都有效,易復(fù)發(fā)且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可避免。但有學(xué)者[1]反對(duì)保守治療,認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致無法預(yù)料的囊腫擴(kuò)大或者囊腔出血甚至死亡,主張積極手術(shù)治療。我們對(duì)癥狀較輕或無癥狀的 17例顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫觀察隨訪 6個(gè)月～3年,復(fù)查頭顱CT囊腫無進(jìn)行性增大,但無 1例自然消失。有 2例無誘因出現(xiàn)進(jìn)行性頭痛,不得不手術(shù)治療,1例出現(xiàn)了癲癇發(fā)作,手術(shù)后抽搐緩解,3例輕度頭外傷后有 1例囊內(nèi)出血,急診手術(shù)后挽救了生命,2例誘發(fā)頭痛也進(jìn)行了手術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)這 6例都有一個(gè)共同點(diǎn),即使在無癥狀期CT也顯示有明顯腦受壓征。所以我們主張積極手術(shù)治療,改善腦缺血狀態(tài),特別對(duì)腦受壓明顯者,避免癥狀加重和外傷時(shí)出現(xiàn)意外,如為小兒病例有利于腦組織發(fā)育。對(duì)于不愿手術(shù)者采取保守治療,但必須嚴(yán)密觀察,定期復(fù)查頭顱CT,一旦出現(xiàn)手術(shù)指征,積極手術(shù)。

對(duì)于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫合并癲癇是否需要手術(shù)治療,目前學(xué)術(shù)界有兩種意見:其一認(rèn)為囊腫引起局部壓迫,使顳葉萎縮,把囊腫的形成看成是引起癲癇的病因,故建議立即手術(shù)切除;另一種意見認(rèn)為由于顳葉先天缺損,使局部積液形成囊腫,把囊腫的存在當(dāng)作是結(jié)果,與癲癇無關(guān),不主張切除。我們發(fā)現(xiàn)合并癲癇者非手術(shù)治療無 1例癲癇消失,而16例手術(shù)后癲癇消失或減少者達(dá) 88%。所以我們認(rèn)為顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫繼發(fā)癲癇一經(jīng)證實(shí)應(yīng)手術(shù)治療。

手術(shù)解除囊腫對(duì)腦組織的占位壓迫,是治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的根本目的。本組行囊腫切除并腦池開放術(shù)14例,囊腫腹腔分流術(shù) 17例,體積縮小或消失率二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均能達(dá)到手術(shù)目的。從理論上講,囊壁切除是最理想的手術(shù)方法,但由于位置深在、囊壁與正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)嚴(yán)密粘連,很少能全切囊壁,常因腫瘤囊壁切除較少而出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)[3]。囊腫腹腔分流術(shù)操作簡(jiǎn)單,符合現(xiàn)代微創(chuàng),對(duì)腦的影響最小。本組無術(shù)后癲癇、顱高壓危象、硬膜下積液、腦脊液漏發(fā)生。4例術(shù)后 1周內(nèi)出現(xiàn)一過性頭痛,估計(jì)與過度分流有關(guān)。減少活動(dòng)、多臥床休息后緩解。患者需終身帶管是其不利一面,但年齡較大特別是合并器質(zhì)性心臟病和糖尿病者不宜開顱手術(shù),分流術(shù)頗具優(yōu)勢(shì)。

[1] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:952-959.

[2] 高亮,周良輔.中顱凹蛛網(wǎng)膜囊腫的外科治療.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2000,3:161-163.

[3] 毛仁玲,徐啟武.蛛網(wǎng)膜囊腫.//史玉泉.神經(jīng)病學(xué)新理論與新技術(shù).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1998,591.