妊高征患者手術的麻醉處理

董萬超

妊娠高血壓綜合征(妊高征)是產科常見并發癥,也是引起孕產婦、胎嬰兒死亡的主要原因之一。高危妊娠產婦分娩期常患有妊娠高血壓綜合征,如妊娠水腫、妊娠高血壓、妊娠蛋白尿、先兆子癇、子癇等是產科動態高危的因素[1]。本院采用腰麻-硬膜外聯合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSEA)用于重度妊高征剖宮產手術 96例,取得了良好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇對象 本組 96例,年齡 24～38歲,體重(67.5±10.5)kg,孕期 35～40周。所有病例均心功能 П～Ш級,血小板計數(PLT)＞100×109/L。按麻醉方法不同隨機分為腰硬聯合麻醉(CSEA)組和硬膜外麻醉(EA)組,每組 48例。

1.2 術前準備 術前對高血壓、蛋白尿、水腫的中度妊娠患者給予鎮靜降壓藥物。水腫明顯者給予利尿劑。應限制鈉鹽攝入及活動量,嚴密觀察病情進展,防止子癇發作。已發生抽搐的子癇患者,立即給予 10%硫酸鎂或冬眠 1號靜脈滴注或肌內注射。保持呼吸道通暢及吸氧,減少對患者的刺激應用甘露醇降低顱內壓,糾正酸中毒。胎兒宮內窘迫患者常給予可拉明或洛貝林加 50%葡萄糖液靜脈滴注。待病情穩定和子癇抽搐停止、神志清醒后再進行手術。但對胎盤早剝、胎兒宮內窘迫者,應及早施行手術。

1.3 麻醉方法 兩組均選擇 L2～3椎間隙為麻醉穿刺點。CSEA組在穿刺成功后于蛛網膜下腔內即刻注入 0.75%布比卡因 1～1.5ml,15～20 s注完,然后由硬膜外穿刺針向頭端置入導管 3 cm,改平臥位后保持 15°～30°左傾,調節麻醉上界平面 T6以下;EA組于置管成功后改平臥位,分次注入1.6%利多卡因,總量為 10～18ml術后均經靜脈接鎮痛泵。

1.4 監測指標 麻醉起效時間、最高阻滯平面、麻醉效果:優:無痛,肌松好;良:無痛,有輕度牽拉反應;差:疼痛,腹肌緊,需輔助鎮靜、鎮痛藥才能完成手術;麻醉前后 ECG、BP、HR、SpO2的變化;術中麻黃素使用情況、并發癥、麻醉開始到新生兒娩出時間(I-D)及新生兒Apgar評分。

2 結果

麻醉起效時間:達到最高阻滯平面時間、麻醉開始到新生兒娩出時間(I-D)兩組差異具有統計學意義;最高阻滯平面:CSEA組達 T4～6水平,EA組達 T6～8水平;麻醉效果:CSEA組鎮痛優良率 100%,無一例差,EA組鎮痛優良率 90%,有 4例效果不佳,需輔助用藥才完成手術。兩組在吸氧情況下,SpO2均維持在 97%～100%,所有病例均未發現出凝血功能異常和硬膜外血腫等其他并發癥。

3 討論

3.1 術前準備 重度妊高征是妊高征患者高血壓、水腫、蛋白尿進一步加重,出現先兆子癇或子癇的情況,對母嬰危害極大,是孕產婦和圍生兒死亡的主要原因之一[2]。妊高征患者行剖宮產術,應重視術前準備,術中麻醉管理及術后解痙、降壓、鎮痛等治療,使脈搏、血壓維持在正常范圍內,并應預防左心衰竭、肺水腫的發生。對疑有心力衰竭、肺水腫的患者應及早使用強心利尿藥物。

3.2 選擇合適的麻醉方法,是保證術中鎮痛完善、患者安靜、肌松良好及母嬰安全的關鍵。CSEA綜合了脊麻以及硬膜外阻滯的優點,具有起效快、作用完善可靠、可控性強、用藥量相對較小并用于術后鎮痛優點[3,4],同時降低了術后頭痛及低血壓等副作用與并發癥的發生率。

應用 CSEA可充分發揮腰麻和硬膜外麻醉的優勢:起效快,注藥 5～10m in即可開始手術,鎮痛肌松完全,臨床滿意度幾乎達 100%,加快了胎兒娩出時間,且無需輔助藥物;阻滯平面可控性強,通過調整注藥速度,控制平面高低,不足時由硬膜外麻醉補充;局麻藥用量少,0.75%布比卡因 1.5 ml即可滿足大部分手術的需要,降低了局麻藥中毒的危險。但術前綜合治療、術前訪視、術中嚴密監測是三大關鍵。

綜上所述,CSEA具有簡單、快捷、鎮痛完全、肌松滿意、可行術后止痛等優點,可明顯縮短注藥后待手術開始的時間[5]。對需行剖宮產的重度妊高征者,CSEA麻醉是安全、平穩的,值得臨床應用。

[1] 李國明.子癇剖宮產術硬膜外麻醉體會.臨床麻醉學雜志,1998,10(14):312.

[2] 李樹人.產科麻醉;莊心良,曾固明,陳伯鑾.現代麻醉學.人民衛生出版社,2003:1316-1318.

[3] 張慶,張曉輝.聯合腰麻硬膜外麻醉用于婦科手術的體會.臨床麻醉雜志,1998,6(3):195.

[4] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學.人民衛生出版社,1987:777.

[5] 楊淑芳,硬膜外麻醉用于分娩鎮痛的觀察.臨床麻醉學雜志,1995,1:50.