左半結腸癌伴梗阻一期吻合臨床分析

崔東鴻

結腸癌并發急性腸梗阻是外科常見急腹癥,臨床處理較為復雜。我科自 2006年 12月至 2010年 4月收治左半結腸癌并發急性腸梗阻 50例,均行一期切除吻合術治療,取得滿意效果,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2006年 12月至 2010年 4月收治左半結腸癌并發急性腸梗阻 50例,其中男 30例,女 20例,年齡 39～78歲。患者均有嘔吐、腹部脹痛,肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀,出現梗阻癥狀至就診時間 7 h～3 d。腫瘤部位:乙狀結腸 30例,結腸脾曲 15例,降結腸 5例。術前均行腹部CT、纖維結腸鏡或結腸氣鋇造影檢查,發現左半結腸占位,術后病理均證實為結腸癌。病理分類:腺癌 26例,黏液腺癌 13例,未分化癌 11例。Ducks分期:B期 15例,C期 25例,D期10例。

1.2 手術方法 患者術前均采用胃腸減壓,糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調,治療低血容量性或感染性休克,保護重要臟器的功能。術前 1 h靜脈推注頭孢噻肟鈉 2.0 g,同時靜脈滴注甲硝唑 0.5 g。術中嚴格無菌、無瘤技術,全麻下常規取左側旁正中切口入腹,游離腫瘤遠、近端結腸系膜并離斷相應血管,于腫瘤遠側約 5～10 cm處橫斷結腸,將腫瘤連同近側腸管一并拖出腹膜外并置于消毒盆內,距腫瘤上方約 10 cm處切除腫瘤。腸管斷端接口徑約 4 cm的塑料軟管引流到手術臺下污物桶,于闌尾根部縫一荷包并切除闌尾,從闌尾殘端向盲腸內插入一根 24F Foley導尿管,氣囊注水 10ml,扎緊荷包線,輕提導尿管使氣囊封住回盲瓣口,腸鉗鉗夾回腸以免沖洗液進入回腸,經導尿管注入含慶大霉素的生理鹽水(36℃左右)約 6000～10000mL,結腸持續灌洗至沖洗液較為澄清為止。注入 0.5%甲硝唑溶液 250 mL灌洗腸腔,拔除 Foley導尿管并結扎包埋闌尾殘端。行腫瘤一期切除吻合術,吻合口旁放置負壓雙套管引流,并放置肛管。生理鹽水 250m L加慶大霉素 32萬 U及 0.5%甲硝唑溶液 250mL沖洗腹腔。

1.3 術后處理 應用廣譜抗生素、靜脈補液、腸內早期營養支持治療。腹腔引流管放置 7～10 d。擴肛 2～3次/d,持續3～5 d,使肛門括約肌處于松弛狀態。腸功能恢復、肛門排便后拔除引流管。

2 結果

本組 50例患者一期切除吻合手術均獲成功,痊愈出院,無 1例死亡。術后 7例出現不同程度的切口脂肪液化及感染,經抗感染、換藥等對癥處理后治愈。未發生吻合口瘺、吻合口狹窄及腹腔感染等嚴重并發癥。

3 討論

結腸癌并發急性梗阻是常見的外科急腹癥,左半結腸癌所致腸梗阻,由于特殊的解剖、生理特點,多選一期造瘺,二期切除吻合[1]。但患者需多次手術,增加了住院費用,有的患者因難以耐受而放棄第二次手術治療,且首次剖腹未切除的腫瘤待再次手術時可能已失去根治切除的機會。近年來隨著外科技術的發展和圍手術期處理的完善,對左半結腸癌所致腸梗阻,越來越多學者主張一期手術。實踐證明,對左半結腸癌所致腸梗阻,只要掌握好手術適應證,圍手術期正確處理,一期切除吻合是完全可行的。左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合的手術適應證:患者無嚴重心肺等重要器官功能衰竭,無全身情況差、明顯中毒、休克等情況,能耐受根治性切除;腸梗阻時間短,腸壁無漿肌層撕裂,血供良好;術中腸道灌洗理想,除去糞便充分,吻合口無張力、血供好;醫師手術技能熟練[2]。對全身狀況差,合并重要臟器功能不全,梗阻時間長,感染中毒重,腸管炎癥、水腫嚴重,腸道灌洗不滿意,對吻合口愈合有疑慮者則應采用左半結腸一期切除,Hartmann結腸造瘺,二期閉瘺。

為防止吻合口漏應注意:吻合時要注意吻合口血供良好、無張力,吻合口遠端要通暢,無機械性狹窄、無功能障礙[3]。術中所置腹腔引流管要放過吻合口漏的危險期,一般 1周后拔管。手術結束時擴肛放出殘余灌洗液,術后 6 h再擴肛 1次,術后第 2天開始,擴肛 2次/d,共 3 d。術后應用廣譜抗生素,包含抗厭氧菌藥物,患者禁食期間從靜脈補充脂肪乳、氨基酸及維生素等,改善營養狀況。圍手術期注意糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調﹑貧血及低蛋白血癥。對吻合口漏的患者,應做結腸造瘺,局部有效負壓吸引,營養支持。本組未發生吻合口漏等嚴重并發癥。

總之,一期切除吻合術是一種理想的術式,既能完整切除腫瘤、解除梗阻,又能保持腸道的連續性。充分的術前準備,嚴格的術中處理,術中充分的結腸灌洗,嚴格的無菌技術,嚴密的手術方式是手術成功的關鍵,因而術后有效的盲腸減壓,營養支持,擴肛及嚴密的術后觀察,急性左半結腸癌梗阻一期切除吻合術是安全可行的。

[1] 馬樹君,劉君科.左半結腸癌并發急性腸梗阻術中灌洗I期切除吻合體會.中國現代醫生,2007,45(22):124.

[2] 喻繼鋒.一期切除吻合術治療左半結腸癌并發急性腸梗阻.中國實用醫刊,2009,36(7):73.

[3] 徐靖,結腸癌急性梗阻一期切除吻合 144例臨床分析.中國肛腸病雜志,2006,26(6):21.