探討降低剖宮產率的對策

宋蓓蓓

為探討降低剖宮產率的方法,對我院 2004～2009年的剖宮產病例進行分析,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 剖宮產術指征 我院 6年間剖宮產術主要指征依次為:胎兒窘迫 34.28%,社會因素 28.21%,妊娠并發癥 17.50%,臀位 11.78%,巨大兒 3.93%,珍貴兒 3.21%,高齡初產1.07%。胎兒窘迫、社會因素是剖宮產率增加的主要原因[1]。處理難產,嚴格掌握剖宮產指征,提倡責任助產,進行心理調控是降低剖宮產率,提高產科質量的關鍵。

1.2 剖宮產率 我院 6年間剖宮產率分別為:2004年35.94%,2005年 48.30%,2006年 47.57%,2007年 50.16%,2008年 52.38%,2009年 60.32%(χ2=148.94,P＜0.01),經卡方檢驗剖宮率差異有顯著性。剖宮產率明顯上升,隨著剖宮產術后并發癥也明顯增多。

2 討論

2.1 降低剖宮產率的對策

2.1.1 正確診斷胎兒宮內窘迫 以胎兒宮內窘迫為指征的剖宮產病例,約占剖宮產總數的 34.28%。對胎兒窘迫存在有診斷過度的問題,有時僅憑一時的胎心率變化或羊水輕、中度糞染,或單純的胎兒電子監護結果異常而做出診斷,忽視了對胎兒、胎盤、羊水、臍帶、母體等多種因素的綜合分析,約有1/5的胎兒窘迫未找到任何原因,且術前術后其診斷符合率約為半數,這說明有部分不合理、操之過急的剖宮產存在。對產前即有胎盤功能低下的病例,如過期妊娠、羊水過少,中、重度妊高征等出現胎兒窘迫時,應及時手術,以減少新生兒窒息的發生[2]。對不存在胎兒功能低下,是因臍帶及(或)胎頭受壓等因素引起的胎心率異常,應加以分析觀察處理。如給予吸氧、改變體位,待胎心率恢復正常后,無陰道分娩禁忌證,估計短時間可經陰道分娩者,應創造條件經陰道分娩。持續性枕后位及(或)橫位,可給予徒手旋轉胎頭,宮縮乏力者靜脈點滴催產素,必要時行胎頭吸引器或低位產鉗助產。對無任何相關因素存在的胎兒窘迫,要分析產程、產力、胎兒、精神因素等原因,給予對癥處理,待胎心率恢復正常后,可繼續陰道分娩。

2.1.2 正確看待妊娠合并癥 妊高征是最常見的孕期并發癥,至今仍為孕產婦死亡和圍生兒死亡的主要原因,普及健康教育,加強產前保健有助于降低妊高征的發生。近年來凡是在我院產前檢查的孕產婦若出現輕度妊高征,則積極處理,中、重度妊高征的發生率有所下降,沒有子癇發生。對病情穩定,宮頸成熟,估計引產能夠成功,或已經臨產,又不存在剖宮產指征者,可以經陰道分娩。對病情重,不具備陰道分娩條件者,宜行剖宮產。

2.1.3 正確處理臀位分娩 臀位始終處于剖宮產指征的第4位,臀位分娩確實存在臍帶脫垂、后出頭困難、胎臂上舉等危險,對單臀及完全臀先露、骨盆正常大小、估計胎兒體重不超過 3500 g,兒頭無仰伸狀態,經陰道分娩是安全的。通過對臀位的試產,有望降低臀位剖宮產率。

2.1.4 降低社會因素及不必要的剖宮產 無任何手術指征,多以珍貴兒,產婦怕疼不合作,不愿試產,堅決要求做剖宮產是社會因素使剖宮產率上升的主要原因。因此,加強產前宣教,進行心理調控,客觀分析剖宮產利弊,讓孕產婦及家屬了解自然分娩的生理過程和特點,避免不必要的擔心。加強產時保健,提高助產技術質量,實行責任助產,提高自然分娩的安全性,使母嬰結局良好,才能消除孕產婦及家屬對自然分娩的顧慮[3]。開展陰道助產新技術;開展陪伴分娩和無痛分娩,縮短產程,減少孕產婦對陰道分娩的恐懼感,使孕產婦能舒適安靜地完成分娩過程。使其知道剖宮產雖然安全,但仍有一定的并發癥及意外情況發生,沒有手術指征時盡量陰道分娩,從而得到產婦及家屬的理解和配合,減少社會因素及不必要的剖宮產。

2.2 使用鎮痛方法倡導陰道分娩

2.2.1 非藥物性鎮痛法 在臨床實踐中發現,分娩鎮痛與產婦的精神、心理狀態密切相關,如恐懼、焦慮、疲憊、缺乏自信及周圍環境的不良刺激等因素都能降低產婦的痛閾。鎮痛有效率僅為 10%。此鎮痛法包括:①產前教育:糾正“分娩必痛”的錯誤觀念;②鍛煉助產動作:腹式呼吸、按摩;③照顧與支持:家庭式分娩、陪待產等;④“導樂”分娩法:由一名有過自然分娩經歷的女性陪伴正在分娩的產婦。非藥物性鎮痛法的優點:對產程和胎兒無影響。缺點:鎮痛效果差,只適合于輕度、中度分娩疼痛的產婦。

2.2.2 笑氣吸入應用方法 用麻醉機以 N2O:O2=50%:50%混合后,產婦自持麻醉面罩放置口鼻部,在宮縮前 20～30s經面罩做深呼吸數次,待產痛消失時,面罩即可移去。間歇吸入于第一產程、第二產程。優點:(1)效果可靠,大約50%～60%的產婦鎮痛有效;(2)顯效迅速、失效也快;(3)對胎兒抑制作用輕微,不影響宮縮及產程;(4)血壓穩定、不刺激呼吸道。缺點:(1)N2O有 30～45 s的潛伏期,而宮縮又先于產痛出現,因此間斷吸入至少在宮縮前 50s使用,若感覺疼痛時吸入,不但起不到止痛效果,反而在宮縮間歇進入淺睡狀態并伴有不同程度的頭暈、惡心;(2)若吸入過深,產生全麻效果,抑制咽喉反射,有誤吸的可能性;(3)笑氣為吸入性氣體,可造成室內空氣污染,經紫外線照射后可出現氮氧分離,產生毒性氣體;(4)長期吸入可造成骨髓抑制。

2.2.3 杜冷丁使用方法 常用量為 50～150 m g,肌肉注射,給藥后 15～20 m i n起效,1～1.5 h達高峰,2 h后逐漸消退。優點:(1)給藥簡便;(2)40%～60%的產婦鎮痛有效。缺點:①注藥后能迅速通過胎盤屏障,母體靜脈注射后數秒鐘即在胎血內出現,6m i n達到母血與胎血之間的藥物平衡。肌肉注射后 2 h在胎血內濃度達高峰,對新生兒呼吸中樞產生抑制;②頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安,大部分表現為表情淡漠、反應遲鈍,在宮縮間歇往往嗜睡。

2.2.4 安定使用方法 常用量為 0.2～0.3 m g/k g靜脈推注。優點:給藥簡便,用于精神緊張的產婦。缺點:①無鎮痛作用;②可造成新生兒嚴重低血壓和長時間的低體溫,尤以早產兒明顯。

2.2.5 硬膜外阻滯鎮痛 硬膜外阻滯鎮痛給藥方式有:單次間隔給藥法;持續輸注法(C I E A);患者自控鎮痛法(P C E A)[4]。選擇藥物原則:以低濃度的、有“感覺-運動阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥物為 0.1%羅哌卡因 +2 μ g/m l芬太尼,給藥方法和藥物劑量:宮口開至 3cm,可于 L2～3或 L3～4間隙行硬膜外穿刺,硬膜外置管 4cm后,先注入 1.5%利多卡因 3 m l的試驗量后,給予上述藥 10～15 m l,建立鎮痛平面。起效時間 10～20mi n,持續作用時間 60～90 m i n。

2.2.6 腰麻-硬膜外聯合鎮痛(C S E A) 該鎮痛方法是硬膜外鎮痛的有效替代方法,可用于分娩早期、晚期。優點:起效快,鎮痛效果好,無運動阻滯。步驟:①蛛網膜下腔注射藥物:芬太尼 10～25μ g+布比卡因 1.25～2.5 m g或羅哌卡因 2～3 m g;②在蛛網膜下腔注藥成功后,行連接硬膜外管間斷或持續給藥,宮口開全時停藥。

分娩鎮痛的廣泛應用是利國、利民、利己的好事。最大的受益者應該是廣大婦女,真正使她們從分娩的痛苦中解脫出來,這代表著人類的生殖健康;對于醫院來講,由于醫院提供了更高層次的醫療服務,因此提高了醫院在市場當中的競爭力,為醫院的可持續性發展注入了新鮮活力,同時成為醫院創品牌的手段之一;對于麻醉科來講,分娩鎮痛的開展有利于麻醉學科的發展,為提高麻醉科醫師業務水平提供機會,并有利于提高麻醉科醫師的社會地位;對于婦產科來講,提高婦產科的知名度,并增加病源,有助于婦產科醫師掌握并處理分娩過程當中各種高危及難產、助產技術,并有助于全面培養年輕的婦產科醫師。

在臨床工作中是否進行陰道分娩決定權主要還是在臨床醫生,由醫生提出意見,產婦及家屬只是被動地接受是否同意處理,醫生要根據產婦當時情況選擇一種適合產婦當時最好的鎮痛方法提供給產婦。

[1]馬彥彥.新式剖宮產術.科學技術出版社,1997:45.

[2]霍霆.全國婦產科第 11屆專題學術會會議紀要.實用婦產科雜志,2001,26:117.

[3]景淑真.十年剖官產率及剖官產指征變化的回顧分析.中原醫刊,2004,31(16):26.

[4]黃宇光.麻醉科醫師效率手冊.人民衛生出版社,2007:219.