剖宮產術后再次足月妊娠的分娩方式探討

孫雪松 蘇晶 楊春梅 周艷穎 劉迎杰

近年來,由于孕婦營養過剩,巨大兒的增多和社會因素所致剖宮產率逐年上升,術后再次妊娠率也隨之增加,疤痕子宮易發生破裂,危及母嬰安全。因此,術后再次妊娠能否經陰道分娩的問題已成為產科臨床的突出課題。因受傳統觀念的影響,害怕子宮破裂,剖宮產術后再次妊娠的產婦大部分選擇剖宮產。本文回顧性分析本院的剖宮產術后再次妊娠 78例臨床資料,探討剖宮產術后再次足月妊娠經陰道分娩的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月至 2009年 12月本院分娩數為3264例,剖宮產術后再次妊娠 78例,占同期分娩總數2.39%。產婦年齡 20～46歲,孕次 2～9次,孕周(38±1.41)周。78例產婦前次分娩均為子宮下段剖宮產,其中 2例有兩次剖宮產史,前次手術均為子宮下段橫切口,術后無感染史。本次分娩距上次剖宮產時間為 1～7年,其中 ＜2年 6例,≥2年 72例。

1.2 方法 嚴格掌握陰道試產的適應證。陰道試產的適應證為:①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口,術后切口愈合良好,無感染;②產前常規行超聲檢查提示子宮下段前壁瘢痕厚度達 3mm以上;③距前次剖宮產時間超過 2年;④前次剖宮產指征不復存在,未發現新的剖宮產指征;⑤無嚴重的內科合并癥和產科并發癥;⑥醫院具備隨時手術、輸血、搶救的條件。對符合陰道試產的 50例給予陰道試產,對陰道試產失敗者及其余病例行再次剖宮產術。

2 結果

78例中 50例行陰道試產,40例獲成功,占 80.0%。試產中無子宮破裂發生,試產未成功的 10例中,1例因先兆子宮破裂而改行剖宮產術,4例因胎兒窘迫,2例因繼發性宮縮乏力,2例因胎位異常,1例因社會因素而選擇再次剖宮產。本組另 28例均選擇再次剖宮產術。28例再次剖宮產術的指征構成比分別為:胎位異常 6例(23.7%),胎兒窘迫 5例(18.4%),骨盆狹窄 3例(13.2%),巨大兒 4例(15.8%),妊娠期高血壓疾病 2例(5.3%),前置胎盤 2例(5.3%),雙胎妊娠 2例(5.3%),繼發性宮縮乏力 2例(5.3%),社會因素 2例(5.3%)。

3 討論

剖宮產術后再次足月妊娠是剖宮產還是陰道分娩,長期以來一直存在爭議。由于各方面的原因,國內相當多的產科醫生將瘢痕子宮作為再次剖宮產的指征,即使給予陰道試產也往往干預過多,產程中稍有不順即予剖宮產終止妊娠。如果按照“前次剖宮產,次次剖宮產”的觀念,勢必將增加多次剖宮產的機率,給母嬰帶來更多的危害。只有嚴格掌握陰道試產的適應證和禁忌證,符合陰道試產條件者給予陰道試產,才能降低母嬰并發癥的發生。試產過程中需嚴密觀察,及時發現胎兒窘迫、先兆子宮破裂等并發癥,以降低發生嚴重母嬰并發癥的概率。了解子宮下段橫切口的愈合情況是能否給予陰道試產的關鍵。妊娠晚期可用超聲檢查子宮下段厚度預測子宮破裂的危險性,對有剖宮產史的孕婦,應用陰道超聲測量子宮下段的厚薄,以子宮下段≥2mm為切口愈合良好,＜2 mm為愈合不良。距前次剖宮產時間不足 2年,剖宮產術后產褥感染,腹腔重度黏連等均可使切口愈合不良的發生率升高。本文有 1例產婦剖宮產術后 3個月未轉經再次足月妊娠,手術中見子宮下段原切口菲薄,僅為子宮漿膜層。另有 3例病例曾有 2次剖宮產史,行第 3次手術時,盆腹腔粘連嚴重,子宮下段瘢痕彈性差,手術難度增加。

國內已有文獻報道剖宮產術后陰道分娩子宮破裂發生率0%～1.1%[1],本文資料無子宮破裂發生。國內外文獻報道,剖宮產術后陰道分娩率在 34.1%～90.1%之間[2],本文陰道試產成功率為 64.1%。陰道分娩可減少再次剖宮產引起的盆腹腔臟器黏連,術后發熱,腹壁及子宮下段切口愈合不良及惡露時間過長等并發癥,縮短產婦住院日期,降低住院費用,且能較早促進母嬰間的交流,是一項利大于弊的措施。因此,應該拋棄以往“前次剖宮產,次次剖宮產”的觀念,樹立“前次剖宮產,陰道可分娩”的新觀念[3]。嚴格掌握陰道試產的適應證和禁忌證,嚴密觀察產程,及時發現并處理問題,剖宮產術后再次妊娠者多數可經陰道安全分娩。

[1]劉淳,鄒吟,朱鐘治,等 .剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功因素分析 .上海醫學,2000,23(12):753-755.

[2]耿正惠,馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志,2000,16(5):275-276.

[3]龔素昭.剖宮產術后再次足月妊娠分娩方式的探討.中華醫學實踐雜志,2007,6(2):131-132.