手術治療甲狀腺乳頭狀腺癌463例臨床分析

顏廷俄 張逖

甲狀腺乳頭狀腺癌是一種最常見的甲狀腺癌，約占成人甲狀腺癌的60%及兒童甲狀腺癌的全部［1］，臨床具有惡性度低、頸淋巴結轉移率高等特點，合理的手術治療會取得良好的效果。我院自1995年5月至2005年5月共手術治療甲狀腺癌585例，其中乳頭狀腺癌463例，占79.1%，現分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組463例中，男135例，女328例，男女之比為1:2.43，最小年齡10歲，平均年齡39歲;腫瘤位于一側腺葉者442例，雙側腺葉者21例，原發腫瘤直徑最大14.5cm，最小0.5cm;屬腺內型331例，腺外型132例，伴有頸部淋巴結腫大者251例，伴有聲音嘶啞者24例，伴有呼吸困難者12例，伴有吞咽不暢者9例;術前在外院已行腫瘤局部切除者55例。

1.2 手術方式 患側腺葉切除12例，患側腺葉加峽部切除89例，患側腺葉、峽部加對側腺葉次全切除32例，患側腺葉、峽部切除加患側傳統性頸清49例，患側腺葉、峽部切除加患側功能性頸清59例，患側腺葉、峽部及對側腺葉次全切除加患側傳統性頸清86例，患側腺葉、峽部及對側腺葉次全切除加患側功能性頸清131例，全甲狀腺切除加單側功能性頸清5例，合并食道部分切除6例。

2 結果

本組病例術后發生霍納氏綜合征4例，切口皮下積液15例，淋巴漏13例，無手術死亡;獲隨訪418例，隨訪最長時問14年，最短時間4年，隨訪中發現16例腫瘤復發，22例出現頸淋巴結轉移，均再次手術治療，效果良好，隨訪5年以上無復發和轉移。

3 討論

3.1 甲狀腺切除范圍 乳頭狀甲狀腺癌甲狀腺切除范圍目前仍有分歧，有人主張作全甲狀腺切除，有人主張作患側甲狀腺腺葉切除，也有人主張作患側甲狀腺腺葉、峽部及對側甲狀腺次全切除術。上述手術范圍各有利弊，主張作全甲狀腺切除的術者認為:甲狀腺雖分左右兩葉及峽部，但實際上無明確的解剖界限，而且癌腫有腺體內播散的可能，乳頭狀腺癌有多中心性的學說，殘留腺體內可能有病灶殘留，認為作全甲狀腺切除后的局部復發率低于其他任何手術方式，另外全甲狀腺切除后為以后可能出現的遠處轉移做好了核素治療的準備。但行全甲狀腺切除后造成了甲狀腺功能永久性低下，且損傷喉返神經及甲狀旁腺的機會明顯增多，遠處轉移能否應用I131治療還要看其能否吸碘而定，因此我們較少采用。主張作患側腺葉切除術或加上對側腺葉次全切除術者認為:此術式局部復發率及遠處轉移率與全甲狀腺切除無明顯差異，相反，術后并發癥明顯減少［2］。我們認為，保留部分甲狀腺這對于年青婦女來講尤為重要，即使以后殘留的甲狀腺內出現復發病灶也可再次手術切除。本組病例行患側腺葉切除12例，行患側腺葉加峽部切除197例，行患側腺葉、峽部加對側腺葉次全切除249例，術后經隨訪觀察，殘留甲狀腺腫瘤復發16例，經再次手術切除殘留甲狀腺后效果良好，隨訪觀察無腫瘤復發及轉移。當然，如果術中發現癌腫確已累及到對側腺葉，應果斷地行全甲狀腺切除術，不能姑息。本組有5例屬于這種情況而行全甲狀腺切除。

3.2 頸淋巴結清掃時間選擇 頸淋巴結清掃分為治療性頸淋巴結清掃術及預防性頸淋巴結清掃術。治療性頸清術指術前經過檢查已觸及有頸淋巴結腫大且懷疑為淋巴結轉移，這種頸清應在行原發病灶切除的同時行頸淋巴結清掃術;預防性頸清術指術前及術中檢查未能觸及有頸淋巴結腫大而施行的頸淋巴結清掃術;目前對預防性頸清術觀點不一，多數學者不主張行預防性頸清術，我們認為應充分體現“個體化”的治療原則，視癌腫局部情況而定，不能一概而論。這是因為，一方面臨床醫師水平不一，頸部觸診誤診率較高，部分已有淋巴結轉移的病例未被及時發現，本組病例行預防性頸清術79例，淋巴結有轉移48例，轉移率為60.8%，其中腺內型淋巴結轉移率為42.9%(9/21)，腺外型淋巴結轉移率為67.2%(39/58)，說明對這部分病例行預防性頸清術的重要性，如果等到頸部可以觸及到這些已發生轉移的淋巴結時再做頸清術，預后較差［3］。有統計表明預防性頸清術的遠期療效明顯優于治療性頸清術［4］。因此，我們感到是否行預防性頸清術應根據原發癌腫的局部侵犯程度來決定，如果癌腫屬包膜內型，臨床統計很少發生頸淋巴結轉移［5］，一般不需要行預防性頸清術，臨床密切隨訪，待發現頸淋巴結腫大并懷疑轉移時追加頸清術;如果癌腫屬侵出癌瘤包膜的腺內型及腺外型癌，因為臨床統計有較多發生頸淋巴結轉移，我們感到對這部分病例在施行原發癌腫切除的同時可行頸淋巴結清掃術。

3.3 頸淋巴結清掃的術式選擇 頸淋巴結清掃術分傳統性頸淋巴結清掃術及功能性頸淋巴結清掃術。傳統性頸淋巴結清掃術創傷大，并發癥多，術后可出現頸部軟組織缺損、鎖骨頭外翻、肩下垂畸形、臉部浮腫等后遺癥;功能性頸清術由Bocca在1967年提出，此術式尤其適合于分化型甲狀腺癌的頸淋巴結清掃術，在徹底清掃頸部脂肪、淋巴結的同時保留了頸部重要的結構，如頸內靜脈、胸鎖乳突肌、副神經等，此術式目前在臨床上得到廣泛應用。至于選擇何種頸清方式主要取決于原發癌腫及轉移的淋巴結對周圍組織及器官的侵犯程度，既要保證手術的徹底性，又要兼顧到美容及功能。本組病例行功能性頸清195例，傳統性頸清135例，目前我們以功能性頸清為主，頸清的切口我們通常用“L”形，縱切口在斜方肌前緣，起自乳突，橫切口在鎖骨上3cm并與縱切口下端相連，胸鎖乳突肌可以近胸鎖骨予以橫斷并向上游離翻起，充分暴露術野，如果轉移的頸淋巴結已侵犯至包膜外累及到了頸內靜脈及胸鎖乳突肌，為了保證手術的徹底性，應將此血管及肌肉切除，但副神經應盡量保留。

3.4 術中注意事項

3.4.1 術中清除頸內靜脈周圍淋巴結時宜銳性分離，頸內靜脈外側一般很少有血管分支，乳頭狀腺癌轉移的淋巴結大多有包膜，分離并不困難，但要避免過度牽拉頸內靜脈致局部或下端撕裂出血，一旦出血應立即局部壓迫并用無損傷血管縫針予以縫合止血，以免空氣栓塞。若頸內靜脈確已被侵犯，應予以切除，但應盡量保留一側頸內靜脈以保證顱內靜脈回流，頸內靜脈外下方左側有胸導管、右側有淋巴管通過，在清除這些部位的淋巴結時宜結扎，以防形成淋巴漏。我們對部分病例在淋巴結清除后創面局部點滴生物蛋白膠予以封閉，未發生淋巴漏，這對預防淋巴漏起到了良好的效果。

3.4.2 當癌腫較大，尤其是位于甲狀腺背面時要考慮到癌腫有侵犯食道的可能，術前要作食道造影并留置胃管提供術中定位。術中分離腫瘤背面時要想到食道被牽出損傷的可能，若癌腫確已侵犯食道，可聯合行食道局部切除吻合術。本組有6例，術后恢復良好，無吻合口瘺。

3.4.3 術中在清除頸部淋巴結時要避免將交感神經節誤認為淋巴結而予以切除。本組病例中有4例發生這種情況，患者術后出現了Horne’s綜合征，即瞳孔收縮、上眼臉下垂、眼球下陷、視網膜血管擴張等，應吸取教訓。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.人民衛生出版社，2008:296-298.

［2］湯釗猷.現代腫瘤學.上海醫科大學出版社，1993:823-829.

［3］李樹玲.甲狀腺乳頭狀腺癌551例外科治療遠期療效觀察.中國腫瘤臨床，1992，19(5):5-11.

［4］徐本義，張艷，高明.甲狀腺乳頭狀腺癌頸淋巴結處理方式與預后的相關性探討.中國普通外科雜志，1999，8(5):348-350.

［5］李樹玲，李樹良，葛正津，等.甲狀腺乳頭狀腺癌的外科治療，腫瘤臨床，1984，11(2):70-75.