脊柱骨折合并脊髓損傷的手術(shù)治療

潘龍海

脊髓損傷是脊柱骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療與康復(fù)存在著許多困難。自2001年1月至2008年9月共收治該類患者104例，手術(shù)治療后進(jìn)行了隨訪，現(xiàn)將資料做一分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 104例中男81例，女23例;患者年齡平均為38.23(15～62)歲。患者入院后均接受手術(shù)治療，手術(shù)距受傷時間最短20 h，最長16 d，其中傷后3 d內(nèi)接受手術(shù)者29例，7 d內(nèi)手術(shù)者51例，14 d內(nèi)手術(shù)者22例，14 d以上2例。隨訪時間為10個月。

1.2 損傷情況 損傷部位:T1017例，T1119例，T1225例，L137例，L26例;致傷原因:砸傷23例，墜落傷29例，車禍52例;骨折類型:爆裂骨折41例，屈曲壓縮Ⅱ型或Ⅲ型骨折31例，旋轉(zhuǎn)骨折脫位32例;脊髓損傷程度:完全性截癱23例，不完全性截癱81例。按 Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)［1］:A級42例，B級45例，C級12例，D級5例;所有患者均進(jìn)行影像學(xué)檢查。

1.3 治療情況 胸椎骨折61例行后路減壓，59例經(jīng)哈氏棒固定，2例未做內(nèi)固定;腰椎骨折經(jīng)后路減壓28例，固定采用哈氏棒19例、Dick釘12例、SF 7例，RF 5例。所有患者手術(shù)前后均采用脫水治療，術(shù)后給予激素及抗生素治療，1周后應(yīng)用神經(jīng)生長因子治療，如有需要可接受高壓氧治療。術(shù)后患者絕對臥床，定時翻身。

2 結(jié)果

完全截癱者有9例術(shù)后癱瘓無明顯恢復(fù)，12例有不同程度恢復(fù)，其中2例基本恢復(fù)正常;不完全癱瘓者術(shù)后均有不同程度恢復(fù)。所有患者無斷釘、螺釘松動、螺釘破出椎弓根等情況發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)治療的優(yōu)點 ①解剖復(fù)位是最好的椎管減壓方法;②便于神經(jīng)功能的早期恢復(fù);③對骨折進(jìn)行整復(fù)及穩(wěn)定脊柱可有效防止繼發(fā)性脊髓損傷;④可預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生;⑤清除毒性代謝產(chǎn)物;⑥可早期活動和早期康復(fù)。

3.2 手術(shù)治療的時機(jī) 一般而言，脊柱脊髓損傷手術(shù)治療時間最好選擇在傷后48 h之內(nèi)［2］，在血腫機(jī)化纖維形成之前，以利于骨折的解剖復(fù)位，以減輕殘留神經(jīng)的繼續(xù)損傷及促進(jìn)其功能的早期恢復(fù)。而7 d內(nèi)手術(shù)者效果相對較好。因此，作者認(rèn)為手術(shù)時機(jī)以傷后3～7 d較為適宜，具體原因如下:①此類患者常可合并顱腦損傷，內(nèi)出血甚至休克等嚴(yán)重?fù)p傷，需急診觀察處理;②脊髓損傷經(jīng)過3～7 d觀察治療后對脊髓損傷的程度便于判別，對治療有利;③合并高位截癱者，經(jīng)術(shù)前3～7 d顱骨牽引，骨折脫位多能得到較好的糾正，經(jīng)脫水等治療，脊髓水腫的狀況可得到緩解，手術(shù)的安全性相對增大;④傷后3～7 d，血腫機(jī)化纖維形成，此時手術(shù)創(chuàng)面出血少，便于手術(shù)操作;⑤骨折復(fù)位亦較滿意，術(shù)后恢復(fù)也比較順利。

3.3 手術(shù)方式 只要能達(dá)到有效地解除脊髓受壓，任何術(shù)式都是可以使用的。在選擇時應(yīng)當(dāng)注重手術(shù)者的熟練程度并結(jié)合患者的具體病情進(jìn)行判斷。胸腰段骨折(尤其是傷后2周以上者)，脊髓前方受壓嚴(yán)重者，宜采用前方或側(cè)前方減壓;對胸椎和下腰段骨折，前路手術(shù)多受限制，應(yīng)采用后路減壓［3］;對傷后1～2周內(nèi)的患者，只要內(nèi)固定器材選擇和使用得當(dāng)，經(jīng)后路手術(shù)，骨折可得到滿意的復(fù)位，減壓亦有效［4］。切開硬脊膜和軟脊膜，清去髓內(nèi)積血和壞死物質(zhì)，使脊髓減壓，有利于改善損傷段脊髓的血液循環(huán)，阻止其損傷的病理過程，促進(jìn)截癱恢復(fù)［5］。但是否常規(guī)脊髓切開則需慎重。本組有7例完全性截癱者行脊髓切開，切開后用4℃生理鹽水沖洗，術(shù)后截癱恢復(fù)并不滿意，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，脊髓積血并不容易被發(fā)現(xiàn)和放出，脊髓壞死也難以辨認(rèn)，故不敢貿(mào)然清除壞死組織，以免加重脊髓損傷。由于本組病例較少，尚不能評價脊髓切開和局部冷療對脊髓損傷的治療價值。

脊柱骨折是常見的骨折類型，而脊髓損傷又是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，對于脊柱骨折合并脊髓損傷的治療多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療［6］。由于脊柱外科技術(shù)和影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，脊柱骨折伴脊髓損傷的手術(shù)治療已得到了廣泛的應(yīng)用。手術(shù)前后的脫水治療及早期高壓氧治療對穩(wěn)定病情、促進(jìn)截癱的恢復(fù)具有一定的幫助［7］。內(nèi)固定器的選擇應(yīng)根據(jù)骨折類型的生物力學(xué)特點而選定。

［1］Frankel H I，Hancock Do，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Parap legia，1969，(7):179-1921.

［2］陸裕樸，胥少汀，葛金豐，等主編.實用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1993:804.

［3］饒書城.關(guān)于胸腰椎損傷的前路手術(shù)問題.中國脊柱脊髓雜志，1997，7(3):138.

［4］王蘭，關(guān)驊，李建軍.哈林頓棒在急性胸腰椎脊柱脊髓損傷外科治療中的應(yīng)用.中國脊柱脊髓雜志，1996，6(4):167.

［5］呂實川.脊髓內(nèi)外減壓治療胸腰段脊髓損傷.中華骨科雜志，1995，15(4):210.

［6］關(guān)驊，王蘭，李建軍，等.急性胸腰段脊柱脊髓損傷手術(shù)治療與早期康復(fù).中華骨科雜志，1993，13(1):37-40.

［7］王世松，欒金達(dá)，杜墩進(jìn)，等.椎管前后減壓與固定治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷.中國矯形外科雜志，2000，7(1):98-99.