兒科PICC非正常拔管的原因分析及防范對(duì)策

畢玉蘭 朱麗貞 陳小瓊

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，臨床上廣泛用于需要長(zhǎng)期靜脈輸液、反復(fù)輸入血制品、血標(biāo)本采集、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、化療等患者［1］。它存在一定的并發(fā)癥，當(dāng)并發(fā)癥無(wú)法解決時(shí)，就只能拔管，重新置入新的PICC管。我科通過(guò)對(duì)26例PICC非正常拔管的原因進(jìn)行分析，采取了有針對(duì)性的防范措施，有效地減少了PICC非正常拔管的發(fā)生。

1 臨床資料

我兒科2006～2009年共插PICC管337例，其中男孩187例，女孩150例，年齡為8個(gè)月～14歲，全部為三向瓣膜式PICC管，置管途徑:貴要靜脈161例，肘正中靜脈103例，頭靜脈59例，橈靜脈11例，顳淺靜脈1例，腋靜脈2例。管徑:3Fr 233例，4Fr 104例。診斷:白血病242例，地中海貧血行造血干細(xì)胞移植23例，嗜血細(xì)胞綜合征13例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤7例，骨肉瘤7例，淋巴瘤45例。發(fā)生非正常拔管并重新置管26例，其中有2例發(fā)生2次非正常拔管。

2 非正常拔管的原因分析

2.1 導(dǎo)管完全堵塞不能復(fù)通 本組患者有9人因?yàn)閷?dǎo)管堵塞后不能復(fù)通而要拔管，其中1例是住院患者，8例是帶管出院患者，導(dǎo)管拔出后檢查導(dǎo)管為血栓充滿整段管腔。導(dǎo)致血栓充滿整段管腔的原因有:①回血只在管腔段，沒(méi)到達(dá)肝素帽，管道刻度面不透明，回血很難觀察到;②回血到達(dá)肝素帽，家人不重視;③有患兒PICC管超過(guò)7 d無(wú)通管;④回血時(shí)間太長(zhǎng)，尿激酶無(wú)法溶栓。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)血行感染 有4例患兒因?yàn)閷?dǎo)管相關(guān)血行感染而拔管。其原因有:①PICC的長(zhǎng)期留置可導(dǎo)致導(dǎo)管周圍皮膚破損，細(xì)菌可沿著皮下隧道入侵而導(dǎo)致局部或全身感染［2］;②患兒帶管出院期間，PICC肝素帽始終裸露在敷貼外，與外界相通，PICC管容易受到污染［3］;③有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈置管的感染與患者免疫功能呈負(fù)相關(guān)［4］。即免疫功能越低，感染率越高［5］。對(duì)于腫瘤化療患兒，由于免疫功能低下和白細(xì)胞減少，更易引起感染;④年齡較小者血管管腔相對(duì)較成人小，所以導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜損傷刺激性較大，故發(fā)生感染的機(jī)率較成人高［6］;⑤敷貼潮濕，松脫，穿刺點(diǎn)出血較多等情況無(wú)及時(shí)更換敷貼;⑥操作者更換敷貼時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格。

2.3 機(jī)械性靜脈炎 本組有2例患兒因?yàn)闄C(jī)械性靜脈炎經(jīng)處理后無(wú)好轉(zhuǎn)而需要拔管。其原因有:①在插PICC管前血管已經(jīng)被損傷，小孩本身血管條件差致穿刺難度大，穿刺過(guò)程中需穿刺多次才成功;②靜脈選擇欠合適;③導(dǎo)管型號(hào)大小與血管粗細(xì)不相符。導(dǎo)管型號(hào)越大，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷越大，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的機(jī)率越高;④置管后患兒不敢運(yùn)動(dòng)置管肢體。

2.4 穿刺點(diǎn)滲液 本組患兒有2例在經(jīng)PICC管補(bǔ)液和靜脈推注時(shí)穿刺點(diǎn)有滲液，用尿激酶通管后仍有滲液，因此而拔管。其原因有:①導(dǎo)管尖端瓣膜出口有纖維蛋白鞘形成，阻擋藥物回流到上腔靜脈，藥物從阻力最低點(diǎn)的穿刺點(diǎn)流出［7］;②尿激酶停留在管腔時(shí)間不夠長(zhǎng)，蛋白鞘無(wú)法充分溶解。

2.5 導(dǎo)管大部分或完全脫出 本組有7例患兒導(dǎo)管脫出。2例在住院時(shí)脫出，5例為帶管出院后脫出。原因有:①敷貼不牢固;②導(dǎo)管無(wú)擺成“S”行;③小孩依從性差，經(jīng)常玩弄導(dǎo)管外露部分或撕開(kāi)固定管道的膠布;④連續(xù)頻繁運(yùn)動(dòng)置管上肢。如有1例患兒在玩扭扭車的時(shí)候致導(dǎo)管脫出。

2.6 置導(dǎo)管時(shí)異位 本組有2例患兒在置管時(shí)異位。其中1例患兒置管后照胸部X線發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位于頸靜脈，1例尖端經(jīng)頸靜脈后反折至上腔靜脈，2例患者經(jīng)處理后還是不能回納到上腔靜脈，只能拔管。其原因?yàn)?①置管過(guò)程中頭部無(wú)很好地貼近穿刺側(cè)肩部、下頜無(wú)貼近胸部。而使置管誤入到了頸靜脈;②患兒年齡小，在置管過(guò)程中依從性差，不配合置管助手?jǐn)[好頭部位置。

3 防范非正常拔管發(fā)生的對(duì)策

3.1 預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞 ①正確封管:用10 ml以上注射器脈沖式正壓封管;②輸血及采血后用足夠的生理鹽水沖干凈肝素帽和管道;③護(hù)士多巡視補(bǔ)液，補(bǔ)液滴完后及時(shí)更換，叮囑家長(zhǎng)補(bǔ)液滴完時(shí)及時(shí)按鈴，不要自己關(guān)閉調(diào)速器;④滴補(bǔ)液時(shí)保持通暢，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)液不滴時(shí)及時(shí)找護(hù)士查找原因;⑤當(dāng)患兒哭鬧，咳嗽，運(yùn)動(dòng)，用力排便后注意觀察管道有無(wú)回血;如有回血應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖管;⑥住院期間如果無(wú)補(bǔ)液，最好每天封管一次。帶管出院后最好也每天通管，但有些當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)開(kāi)展PICC有關(guān)技術(shù)，而無(wú)法給患兒提供此項(xiàng)服務(wù)，如果這樣的話家長(zhǎng)就必須加強(qiáng)管道回血的觀察，發(fā)現(xiàn)有回血應(yīng)及時(shí)處理。如無(wú)回血，需每周回醫(yī)院更換敷貼時(shí)封管。

3.2 預(yù)防感染 ①對(duì)于出院帶管患兒，用通明敷貼覆蓋PICC接頭和肝素帽，使得整個(gè)PICC管處于密閉無(wú)菌的環(huán)境中，可有效地減少細(xì)菌污染［3］;②更換敷貼時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要強(qiáng)行撕開(kāi)舊敷貼，避免損傷皮膚，而應(yīng)用75%酒精棉簽濕潤(rùn)敷貼與皮膚粘貼處再輕柔撕開(kāi);③敷貼破損，潮濕，松脫，穿刺點(diǎn)出血應(yīng)及時(shí)更換;④嚴(yán)格遵守更換敷貼流程和無(wú)菌操作技術(shù);⑤穿刺點(diǎn)感染及時(shí)局部使用抗菌藥膏，如百多邦軟膏。

3.3 預(yù)防或積極處理靜脈炎 ①如果準(zhǔn)備置PICC管的患兒避免在肘部血管抽血;②提高置管時(shí)靜脈穿刺技術(shù)，爭(zhēng)取1針穿刺成功置管;③優(yōu)先選擇合適靜脈:優(yōu)先選擇貴要靜脈;④選擇與血管大小合適型號(hào)PICC管;⑤指導(dǎo)患兒合理運(yùn)動(dòng)置管上肢;⑥當(dāng)發(fā)生靜脈炎時(shí)應(yīng)積極處理:抬高患肢;用33%硫酸鎂持續(xù)濕熱敷，喜療妥外涂，理療燈照射，3種方法交替使用。合理運(yùn)動(dòng)置管上肢。

3.4 穿刺點(diǎn)滲液 當(dāng)考慮為纖維蛋白鞘或血凝塊引起時(shí)，可以用尿激酶0.5 ml注入到管腔內(nèi)，保留時(shí)間長(zhǎng)一些，可保留1～2 h［7］，使纖維蛋白充分溶解。

3.5 避免導(dǎo)管脫出 ①選擇貼力強(qiáng)的敷貼;②教會(huì)家長(zhǎng)看導(dǎo)管刻度，刻度改變時(shí)要及時(shí)處理;③教育小孩不要撕固定導(dǎo)管的膠布，不要玩弄導(dǎo)管的外露部分;④導(dǎo)管擺成“S”形;⑤避免持續(xù)劇烈運(yùn)動(dòng)置管上肢;⑥敷貼松脫使及時(shí)更換。

3.6 預(yù)防置管時(shí)異位 ①提高操作者的置管技術(shù)，插管時(shí)助手?jǐn)[好患兒頭部位置;②置管過(guò)程中多安慰患兒，分散其恐懼的注意力，提高患兒置管的依從性。

3.7 做好健康教育 健康教育的對(duì)象包括家長(zhǎng)和小孩，引起大家足夠的重視。健康教育的內(nèi)容包括PICC管的日常護(hù)理，并發(fā)癥的觀察和預(yù)防。

PICC非正常拔管與護(hù)士，家長(zhǎng)，患兒都有密切關(guān)系，要加強(qiáng)這些人員的知識(shí)培訓(xùn)，只要我們加強(qiáng)責(zé)任心，提高置管技術(shù)，做好PICC的日常護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)和患兒的健康教育，引起大家足夠的重視，就有可能最大限度防范PICC非正常拔管的發(fā)生，減輕患兒再次置管的痛苦。

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