左半結腸癌并腸梗阻一期吻合臨床分析

張克俊

左半結腸癌合并腸梗阻是晚期結腸癌患者的臨床表現，在臨床實踐中此類患者的處理多較為棘手。我院自2003年8月至2010年2月對45例左半結腸癌并腸梗阻選擇一期吻合術的患者，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男25例，女20例，年齡45～90歲。均有典型的梗阻癥狀，均急診行手術探查確診。腫瘤位于橫結腸脾曲附近8例，位于降結腸15例，位于乙狀結腸22例。病理證實:腺癌30例，未分化癌9例，黏液腺癌6例;按照Duke s分期:B期26例，C期10例，D期9例。患者均有不同程度的乏力、消瘦，多數伴有血便、黏液便，腹脹，肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現，出現梗阻時間4 h～5 d。

1.2 方法 禁食、胃腸減壓，低壓灌腸等保守治療，并予抗菌、補液、糾正水電解質酸堿平衡紊亂，行術前檢查及術前準備。經1～3 d保守治療后梗阻癥狀無好轉或加重而行急診手術。探查腹腔后，游離乙狀結腸及降結腸，離斷相應的血管，于腫瘤下方約5～10 cm處橫斷結腸，將腫瘤連同近側腸管一并拖出腹膜外，置于消毒盆內，距腫瘤上方約10 cm處切除腫瘤，近端結腸斷端腸腔內置3 cm內徑橡膠螺紋管2 cm于腸斷端1 cm處用10號絲線把腸管和螺紋管扎緊固定，松開腸鉗后，腸內容物即可順著管道排人污物桶。切除闌尾，由闌尾殘端置入1根22號Foley導尿管，注水15 ml，輕輕回拉，固定導尿管。如過去已行闌尾切除手術，可由回腸末端戳孔置入Foley導尿管至結腸內。用腸鉗輕夾回腸末端。導尿管連接輸液導管，用5000～10000 ml生理鹽水行結腸灌洗，至排出鹽水變清潔為止。然后將結腸內殘留沖洗液輕輕擠出，確保結腸清潔、排空。最后用0.5%甲硝唑500 ml灌入，拔出導尿管，結扎包埋闌尾殘端，或縫合回腸戳孔。修剪腸管斷端，行端端吻合。吻合完畢在腹腔沖洗時注水淹沒吻合口，輕輕擠壓上段腸管，如有氣泡溢出，說明此處縫合不嚴密，需再加強縫合，保證吻合口牢固可靠。于吻合口旁置引流管，腹腔用0.5%甲硝唑沖洗。

1.3 術后處理 術畢擴肛，術后每天堅持擴肛2～3次，至肛門排氣;胃腸減壓持續至肛門排氣后拔除，并口服液體石蠟10 ml，保證大便柔軟通暢;全身抗感染及支持營養治療。無腹腔滲出時，拔除腹腔引流管，本組患者3～5 d后拔管;積極防治術后并發癥。

2 結果

本組根治切除42例，姑息性切除3例，均行一期切除吻合。無一例死亡，無一例吻合口瘺，術后腹部切口感染2例，經治療全愈。術后1年死亡5例，術后2年死亡7例，3年后死亡7例，存活5年以上18例，其余失訪。

3 討論

3.1 左半結腸癌并發急性腸梗阻具有特殊的病理學特點，往往是機械性、閉袢性低位梗阻，有腸缺血、壞死、穿孔的危險;結腸內有大量細菌，腸黏膜屏障破壞，易致敗血癥的發生，如梗阻時間長，近段結腸擴張水腫，嚴重影響吻合口的愈合，常常患者年齡較大，多伴有心肺功能不全，由于其病史多較長，患者在出現腸梗阻時多已屬于C期或D期，且全身狀況多已較差。因此選擇適當的手術方式對于提高結腸癌患者生存率、改善生存質量非常重要［1］。

3.2 由于左半結腸生理解剖特點，加上腫瘤性結腸梗阻患者多為老年人，多數伴有心、腦血管等疾病，且免疫功能低下，手術耐受能力差，在未經腸道準備的情況下行一期結腸切除吻合術的危險性大，易發生術后并發癥，術后病死率往往高達25%～45%。總結其適應證:患者全身情況允許，梗阻時間短，腸壁血運良好，水腫較輕;病灶局限，有切除可能者;腹腔污染不重;術中腸道灌洗滿意，已除去固體糞便，細菌清除充分;無嚴重并發癥，能耐受較長時間手術者;確保吻合口血供良好，避免有張力［2］。

3.3 傳統的分期手術雖在一定程度上提高手術的安全性，但造瘺口給患者帶來的生活不便利，需要承受二次手術的打擊，心理創傷大，住院時間延長，治療費用高，分期手術延誤了放療、化療等綜合治療的時間［3］。近年來多主張I期切除吻合術治療左半結腸癌急性梗阻，I期切除吻合應注意以下幾點:嚴格掌握適應證，不宜過分追求I期手術切除吻合;術前積極糾正水、電解質及酸堿失衡;術中對結腸充分減壓、灌洗，確保結腸清潔、排空;確保吻合口牢固、通暢;充分分離吻合口兩端腸管，保證吻合口無張力及血運良好;放置引流管于吻合口附近引流;術畢擴肛，術后每日擴肛2次，有利于促進早排氣;術后加強抗菌及圍手術期營養支持。

［1］郁寶銘.左半結腸急性梗阻的術式選擇.臨床外科雜志，2000，(02):8.

［2］周立新.大腸癌并發梗阻穿孔的急診手術處理.醫師進修雜志，1999，22(1):44.

［3］涂毅.左半結腸癌致腸梗阻一期切除52例臨床分析.臨床外科雜志，2003，11(4):221.