兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術治療的時機及術式選擇

楊慎友 杜宜剛

隨著人們生活的提高，成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)已經得到了較為廣泛的認識，兒童OSAHS臨床上容易導致漏診、誤診，可并發多種疾病，因此人們對兒童OSAHS越來越認識到其危害性。兒童OSAHS最常見的病因是腺樣體、扁桃體肥大，肥胖及慢性鼻竇炎在兒童患者亦趨常見。我科2007年1月至2009年12月對58例兒童OSAHS病兒行手術治療效果良好，但對5歲以下兒童行手術治療的時機術式選擇進行了探討。

1 對象與方法

1.1 對象 58例患兒中，男40例，女18例，扁桃體、腺樣體同時肥大44例，單純扁桃體肥大9例，單純腺樣體肥大5例，5歲以下兒童13例，6～9歲30例，10～13歲15例，所有患兒均夜間睡眠時有鼾聲，張口呼吸，常有憋醒。部分患兒睡眠時不能平躺，需側臥或俯臥，伴有流涕、易感冒、聽力差、注意力不集中、經常發燒等病狀，經常藥物治療，少數患兒發育較差。其中合并分泌性中耳炎6例，慢性鼻竇炎11例，扁桃體肥大(Ⅱ～Ⅲ度)53例。腺樣體肥大行鼻咽側位片檢查確診，較大兒童行纖維喉鏡檢查確診。

1.2 手術時機的選擇 58例患兒中，5歲以下兒童13例，均采用腺樣體切除加單側扁桃體切除，給予保留一側扁桃體。5歲以上兒童一般情況下不再考慮保留單側扁桃體。3歲以下兒童手術應慎重，盡量先用藥物治療。腺樣體肥大且引起并發癥者考慮早期手術治療，以利于早日康復。

1.3 手術方法 本組患兒52例，采用全麻，有6例較大兒童且單純扁桃體肥大者采用局麻。手術時患兒取仰臥位，頭后仰。先常規行雙側或單側扁桃體切除術(擠切法或剝離法)，視局部情況，大部分采用擠切法，徹底出血，根據咽腔大小，給予創口縫合，擴大咽腔。然后雙側前鼻孔插入細導尿管自口咽拉出并固定，將軟腭局前牽拉，充分暴露鼻咽腔及腺樣體應用70°鼻內鏡，直視下采用電動切割吸引器行腺樣體切除。注意保護周圍的咽鼓管、咽口及鼻中隔后緣，用沙球壓迫止血［1］。

2 結果

58例患兒術后恢復良好，術后3～5 d，大多患兒能用鼻呼吸且打鼾減輕，夜間睡眠質量明顯好轉。5歲以下兒童給予行保留單側扁桃體手術治療，其扁桃體免疫生理功能得到保留，隨訪6～12個月，打鼾及張口呼吸均消失，睡眠姿態恢復合并有分泌性中耳炎，慢性鼻竇炎患兒配合藥物治療癥狀明顯減輕或治愈。13例患兒給予保留一側扁桃體有2例出現代償性肥大均未有明顯癥狀，未再行手術治療。

3 討論

引起兒童睡眠呼吸障礙的因素較多，尤以扁桃體及腺樣體肥大為主要原因。扁桃體、腺樣體切除是最重要的治療措施，治療效果較好。研究證實，扁桃體、腺樣體切除后，暢通了呼吸道，保證了供氧，減少避免了一系列并發癥發生，同時扁桃體、腺樣體切除后患者生長激素分泌增加，體重增加［2］。

考慮兒童時期扁桃體、腺樣體的免疫生理功能對不同年齡階段的兒童采取不同手術方法。采用腺樣體切除加單側扁桃體切除術，既保護了兒童的免疫生理功能又解除了兒童阻塞性呼吸障礙，達到治療的目的。

根據臨床觀察5歲以上兒童OSAHS行扁桃體、腺樣體手術治療可選擇雙側扁桃體切除加腺樣體切除或單純扁桃體切除，無需嚴格掌握行單側扁桃體切除術。5歲以下兒童應注意以下幾個方面:①腺樣體肥大、扁桃體肥大，3歲以下兒童手術應慎重，可行單側扁桃體切除術，對引起鼻腔及耳部疾病者考慮行腺樣體同時切除。無以上疾病者不宜行腺樣體切除，而行保守治療;②3～5歲腺樣體肥大、扁桃體肥大的兒童可行腺樣體切除加扁桃體單側切除術;③關于5歲以下兒童特別是3歲以下兒童行雙側扁桃體切除及腺樣體切除術后，對患兒免疫功能是否影響，筆者曾參加討論外院一例2歲患兒行手術治療后，家長述術后經常出現上呼吸道感染，影響患兒生長發育而引起糾紛，造成對術者及醫院工作影響;④關于腺樣體肥大手術治療對免疫功能的影響未見報告，腺樣體自出生后即以發育6～7歲時最大，一般10歲以后逐漸萎縮，成年后完全消失或僅有少許殘余。扁桃體出生時尚無生發中心，隨著年齡增長，免疫功能逐漸活躍，特別是3～5歲時，因接觸外界變態原的機會較多，扁桃體顯著增大，青春期后，扁桃體的免疫活動趨于減退，體積逐漸縮小，一些實驗證明，扁桃體能產生各種免疫球蛋白，增加局部抵抗力。在小兒4歲以前血清中lgA含量低，為4～8歲時的1/30，因此認為小兒4歲以前或在脊髓灰質炎流行期不要切除扁桃體，所以對于扁桃體切除的年齡9歲以下兒童特別是5歲以下兒童應全面考慮，5歲以下兒童更應慎重［3］。

扁桃體、腺樣體肥大是引起兒童OSAHS的主要原因，扁桃體、腺樣體切除是治療兒童OSAHS的有效方法。5歲以上兒童一般情況下不再考慮保留單側扁桃體，5歲以下兒童行手術治療保留一側扁桃體的術式值得推廣應用。

［1］張春麗，劉洪英，許朝霞，等.經口-鼻內窺鏡下腺樣體吸除術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.山東大學耳鼻喉眼科學報，2006，(06):514.

［2］林忠輝.耳鼻咽喉科與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，(02)，41:155-156.

［3］王天鐸，樊忠.實用耳鼻咽喉科學.山東科學技術出版社，1997:410.