外傷性額葉腦挫裂傷的診治體會(附56例報告)

麻來峰

外傷性額葉腦挫裂傷是一種常見、但病情變化有其特點的顱腦損傷。病情變化較快，一旦錯過搶救時機，其致殘率與死亡率較高，診治有其特殊性。現將我科1999年12月至2009年12月治療的56例額葉腦挫裂傷患者的臨床資料做回顧性分析。

1 臨床資料

男40例，女16例，年齡14～67歲，平均38歲。受傷原因:車禍傷41例，墜落傷8例，打擊傷4例，跌傷3例。受傷至入院時間1～36 h。臨床表現:傷后均有不同程度的意識障礙，頭痛頭暈、惡心、嘔吐36例。入院時GCS評分9～12分24例，13～15分32例。神經系統檢查除有頸抵抗30例外，無其他陽性體征。

輔助檢查:本組56例患者入院均急診行頭顱CT檢查，其中50例顯示額葉腦挫裂傷，6例傷后1 h未見明顯異常，傷后6 h顯示額葉腦挫裂傷;挫裂傷位于右側18例，左側16例，雙側22例;挫裂傷灶2～5 cm大小，挫裂傷處有血腫或出血，血腫量10～20 ml;中線受壓移位＜5 mm者46例，5～10 mm者10例;腦室、腦池正常24例，輕度受壓25例，明顯受壓7例。

2 治療方法及結果

急診手術8例，保守治療48例。保守治療的患者經強力脫水降顱壓、防治癲癇發作、亞低溫、高壓氧等對癥治療，嚴密觀察及復查頭顱CT，其中33例病情好轉，額葉腦挫裂傷灶及血腫逐漸吸收，腦水腫7～14 d后逐漸消退，但有2例患者因甘露醇和速尿減量過早導致顱內壓增高、腦水腫加重，經加大甘露醇和速尿用量及次數使腦水腫逐漸減輕;10例保守治療中病情加重，血腫量增加至30～50 ml，25例血腫量未明顯增加但腦水腫進行性加重2例，腦室、腦池明顯受壓，即行手術治療;4例保守治療4～7 d時突發雙側瞳孔散大，對光反射消失，呼吸節律不整繼之出現心臟驟停而死亡，均為雙額葉腦挫裂傷。本組56例中手術治療18例占32.1%，去骨瓣減壓12例，骨瓣復位6例。本組56例中治療后存活52例，隨訪0.5～3年，平均1年。按GOS評分:恢復良好48例(85.7%);中度殘疾3例(5.4%);重度殘疾 1例(1.8%);死亡4例(7.1%)。

3 討論

額葉腦挫裂傷是否手術治療，何時手術治療還存在爭議。王忠誠等［1］認為腦挫裂傷的治療以非手術治療為主，應盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發血腫、維持機體內外環境的生理平衡及預防各種并發癥的發生，除非有繼發性血腫或難以控制的顱內高壓手術外，一般不需手術處理。MiLLer等［2］在治療嚴重顱腦損傷患者的中發現，盡管清除了腦挫裂傷和腦內血腫，患者的顱內壓仍得不到有效的控制，因此建議在大多數病例中采用非手術治療，如果顱內壓仍得不到控制再考慮手術。譚宗德等［3］對280例腦挫裂傷的患者，根據患者GCS評分、生命體征、瞳孔、意識狀況和CT檢查分為四型，I、II型主要通過保守治療，III、IV型主要通過手術治療，認為腦挫裂傷進行臨床分型對其傷情和預后判斷具有重要臨床價值。

保守治療過程中應做到:①嚴密觀察患者的生命體征、意識狀況、瞳孔變化及GCS評分的改變，定期復查CT，動態地觀察腦水腫、腦內血腫的演變，防治顱內壓增高的因素及病變，必要時盡早手術。本組有6例傷后1 h未發現明顯異常，傷后6 h顯示額葉腦挫裂傷，保守治療48例中33例病情逐漸好轉，7例病情加重行手術治療，4例突發腦疝死亡;②早期及時足量應用脫水降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油果糖等，因額葉腦挫裂傷腦水腫較重并且持續時間較長，20%甘露醇125～250 ml、速尿20～40 mg每6 h一次，必要時甘油果糖250 ml每12 h一次，同時或交替使用，10～14 d后逐漸減量。本組有2例患者因甘露醇和速尿用量及次數減量過早導致腦水腫加重，后又經加大甘露醇和速尿用量及次數使腦水腫逐漸減輕;③靜脈補液以等滲溶液(如5%葡萄糖注射液，0、9%NaCL溶液)和膠體液(如白蛋白)為主，而低張力液體因可增加腦水腫應少用或不用。

本組4例患者在保守治療中突發死亡即為未及時手術之故。因此，確定手術指征極為重要，意識和顱內壓是決定手術的重要指標［4］。額葉腦挫裂傷的手術適應證是:①傷后即意識障礙，3 d內無好轉甚至逐漸加重者;②生命體征不穩定、意識由清醒至昏迷，GCS評分減低，甚至出現腦疝;③頭顱CT顯示挫裂傷較大、腦內血腫＞30 ml、腦水腫進行性加重、中線結構移位＞5 mm及側腦室前角受壓縮小、變平甚至閉塞，環池、鞍上池明顯受壓;④雖經早期及時足量應用脫水藥物，但顱內壓增高的癥狀仍進行性加重，若無顱內壓監測，及早手術可防止突發腦疝的發生，降低死亡率;⑤額葉腦挫裂傷伴癲癇頻繁發作或癲癇持續狀態者，也應盡早手術。

綜上所述，額葉腦挫裂傷的患者手術指征應適度放寬，對保守治療的患者要有足夠的思想準備，定期檢測顱內壓，及時復查CT或MRI了解腦水腫的情況、程度、中線及腦室受壓程度，結合患者臨床癥狀，及時開顱減壓，可避免喪失手術時機，降低致殘率、死亡率，提高治愈率。

［1］王忠誠.神經外科學.湖北科學技術出版社，2005，418-423.

［2］Miller JD，Bu tterworthj F.Furthere xperiencei nt hem anagement of evereh eadi njury，J Neurosurj，l981，51:289-299.

［3］譚宗德，徐延森，程新富，等.腦挫裂傷的臨床分型與治療探討.中國臨床神經外科雜志，2003，8(1):16-18.

［4］張震軍，張春陽，蘇里.額葉腦挫裂傷的治療體會(附60例臨床報告).中華神經外科雜志，2008，(4):270.