瘢痕子宮再妊娠分娩方式分析

李麗華

近年來剖宮產率逐年上升，瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇已成為產科臨床突出的問題，疤痕子宮再次妊娠剖宮產率占很大比例，如何選擇恰當的分娩方式，降低母嬰并發癥，有待產科醫生進一步探討。本文對我院72例臨床資料進行回顧性分析，旨在探討瘢痕子宮妊娠分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2007年4月至2009年3月瘢痕子宮妊娠分娩者92例;孕婦年齡22～42歲，孕次2～5次，產次1～3次，孕周35～42周;距上次手術時間1.5～10年，＜2年12例，2～10年80例，既往有一次剖宮產史78例，二次剖宮產史8例，子宮肌瘤剔除術后6例;前次剖宮產手術均為子宮下段橫切口。

1.2 終止妊娠的方法 入院后詳細了解上次剖宮產史及手術史，術后恢復情況及此次妊娠史。產科檢查了解子宮下段有無壓痛確定有無頭盆不稱，宮頸評分，超聲了解子宮下段原瘢痕厚度愈合情況，胎盤附著的位置及胎兒大小，制定分娩方式。如前次剖宮產為絕對指征，前次手術指征又復存在，此次妊娠又有新的手術指征，孕婦不愿意試產，均選擇再次剖宮產分娩。如距前次手術超過2年，前次剖宮產并非絕對指征，術后無感染，恢復良好，入院檢查子宮下段無壓痛，此次妊娠又無新的并發癥，估計胎兒體重＜3500 g，宮頸評分6分，選擇陰道試產，產程不超過12 h，全程專人守護，觀察記錄宮縮、子宮下段有無壓痛、胎心，試產過程中出現胎兒窘迫、相對頭盆不稱、子宮先兆破裂者，改行急診剖宮產，術中觀察子宮瘢痕情況及術中出血量。

2 結果

2.1 分娩方式 92例瘢痕子宮妊娠分娩，陰道試產25例，試產成功21例。再次剖宮產67例(其中擇期剖宮產62例，陰道試產改行急診剖宮產5例)。

2.2 術中探查情況 67例再次剖宮產術中發現2例不全子宮破裂，子宮瘢痕處肌層全部或部分裂開，但漿膜層保持完整，其中1例術前無明顯癥狀，1例已臨產。子宮下段瘢痕組織菲薄，質脆12例，腹腔粘連29例，子宮下段與膀胱、腹膜粘連21例，邊緣性前置胎盤(子宮疤痕處胎盤附著粘連)2例，產后出血≥500 ml 8例。

2.3 陰道試產 25例陰道試產者成功21例，自然分娩15例，陰道助產6例;試產失敗4例，其中胎兒窘迫2例，繼發性宮縮乏力1例，持續性枕后位1例，均改行急診剖宮產分娩，無子宮破裂發生。

3 討論

3.1 影響分娩方式選擇的因素 前次剖宮產術式，子宮切口愈合情況，再妊娠間隔時間，胎兒大小，產婦及家屬經濟基礎，醫患雙方對風險的承受能力即社會因素均是影響選擇分娩方式的因素，其中社會因素、患方經濟基礎、前次剖宮產術式、再孕間隔時間占主導地位。

3.2 陰道試產指征 前次手術指征不復存在，本次妊娠距上次手術時間大于2年;胎頭已入盆，估計胎兒不大無明顯頭盆不稱;宮縮好，前次手術前孕婦有陣痛史且宮口已擴張;孕婦對分娩有信心;宮頸成熟，宮頸管已消失宮頸軟;本次妊娠無并發癥及合并癥;醫院具備有隨時手術、隨時輸血、輸液及準備搶救的條件;孕婦同意陰道試產并接受試產過程中可能出現的并發癥及成功率。

3.3 瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇 根據產婦的具體情況，選擇合理的分娩方式。瘢痕子宮妊娠分娩如前次指征已不存在，且為下段橫切口，本次妊娠無合并癥及并發癥，此次妊娠與正常孕婦陰道試產機會相似，具備試產適應證，應給予充分陰道試產。試產中嚴密觀察產程及時發現和處理難產。下列情況應選擇剖宮產:前次剖宮產指征仍然存在;前次為宮體剖宮產及子宮下段縱切口剖宮產，無論此次妊娠距前次剖宮產多久均應考慮剖宮產;有二次剖宮產史者;此次妊娠有剖宮產指征;前次剖宮產有感染及晚期產后出血者;經B超提示胎盤附著在子宮切口瘢痕者，因瘢痕組織脆弱易發生胎盤粘連出血及子宮破裂。

3.4 陰道試產時警惕子宮破裂 陰道試產最嚴重的并發癥是子宮破裂，臨產后因子宮肌層收縮的牽拉及宮腔壓力升高，原瘢痕處發生斷裂。由于剖宮產切口瘢痕裂開多為部分性出血很少，缺乏明確的癥狀體征，所以產程觀察必須仔細，應注意瘢痕處有無壓痛等現象，試產時間不宜過長。

3.5 合理運用剖宮產術 不可隨意擴大剖宮產指征，對無明確剖宮產指征者，應給予以充分試產，試產過程嚴密監護，發現異常，及時剖宮產，以降低母嬰并發癥及剖宮產率。

［1］耿正惠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(5):275-276.

［2］崔小妹.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床探討.中華現代婦產科學雜志，2005，2(4):330.