左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期吻合臨床分析

侯東升

左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻臨床處理較為復(fù)雜。我院自2006年2月至2009年12月共收治左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者60例，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例，其中男35例，女25例;年齡35～78歲。60例均以急性完全性腸梗阻為主要癥狀，且伴有腹部脹痛、惡心、嘔吐，停止排氣排便。10例有腹膜炎表現(xiàn)，21例左下腹可捫及包塊，腹部透視或平片均提示腸梗阻或低位腸梗阻。全組患者入院后48 h內(nèi)行急診手術(shù)。腫瘤部位:脾曲部15例，降結(jié)腸25例，乙狀結(jié)腸20例。

1.2 治療方法 術(shù)前胃腸減壓、低壓灌腸、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，合理使用抗生素。25例術(shù)中行梗阻近端腸管減壓，即將切除部分移出腹外，切斷近端腸管行腸腔減壓，并不斷地從空腸起始部開(kāi)始，采用“重力減壓法”自上而下將腸內(nèi)容物排出體外，以腸腔肉眼不易見(jiàn)到積液、積糞為宜。35例因結(jié)腸腔內(nèi)有形積糞過(guò)多，腸腔減壓不徹底或減壓困難，加行腸腔內(nèi)灌洗，即將氣囊導(dǎo)管經(jīng)回腸末端插入至結(jié)腸，用大量生理鹽水(3000～6000 ml)沖洗，最后再向腸腔內(nèi)注入0.5%甲硝唑200 ml與氧氟沙星100 ml的混合液。剪除斷端水腫嚴(yán)重、血供可疑的部分腸壁。對(duì)于水腫較重的斷端腸管可用30%硫酸鎂溶液濕敷，以消除水腫。腫瘤切除范圍遠(yuǎn)端距癌腫5 cm以上，近端盡可能將水腫明顯的腸管切除，但切除結(jié)腸的長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)全結(jié)腸的2/3。注意要保持吻合口兩端腸管血運(yùn)良好，無(wú)張力。若患者生命體征穩(wěn)定，可同時(shí)清掃淋巴結(jié)。腹腔引流置于吻合口旁，術(shù)后擴(kuò)肛10 min/d，直至自行排氣，行TPN營(yíng)養(yǎng)支持3～5 d，同時(shí)治療并存疾病。

2 結(jié)果

全組患者無(wú)一例死亡，無(wú)腹腔感染。4例發(fā)生切口感染，經(jīng)局部換藥治愈。2例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)雙腔負(fù)壓沖洗引流、營(yíng)養(yǎng)支持等治療自行愈合。患者住院時(shí)間12～36 d。

3 討論

3.1 左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻，屬閉袢性腸梗阻，需急診手術(shù)解除梗阻。以往常規(guī)分期手術(shù)，由于分期手術(shù)過(guò)分強(qiáng)調(diào)安全性，患者需要承受多次手術(shù)的巨大痛苦，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用昂貴;二期手術(shù)腫瘤切除率明顯低于一期切除率，拖延術(shù)后的綜合治療，一部分患者在等待二期手術(shù)的過(guò)程中，因癌腫擴(kuò)散而喪失手術(shù)切除的最佳時(shí)機(jī);多次麻醉和手術(shù)引起患者過(guò)度應(yīng)激、免疫功能受抑，可促進(jìn)癌腫轉(zhuǎn)移;行二期手術(shù)切除者其5年生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于一期切除吻合者。一期手術(shù)切除吻合術(shù)較分期手術(shù)能明顯縮短住院時(shí)間，避免了結(jié)腸造口的不便及并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了術(shù)后生活質(zhì)量，且最重要的是能提高患者生存率。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 患者全身情況允許，梗阻時(shí)間短，腸壁血運(yùn)良好，水腫較輕;病灶局限，有切除可能者;腹腔污染不重;術(shù)中腸道灌洗滿意，已除去固體糞便，細(xì)菌清除充分;無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者;確保吻合口血供良好，避免有張力。當(dāng)患者身體虛弱多病，有嚴(yán)重的合并癥或休克、腫瘤分期晚、術(shù)中全身情況差時(shí)，則最好選擇分期手術(shù)，這樣既安全，又可以在一次手術(shù)中達(dá)到排除梗阻及治療的目的。

3.3 手術(shù)需注意 高度重視圍手術(shù)期處理，該類(lèi)患者多為老年患者，合并癥較多，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療合并癥;重視術(shù)前準(zhǔn)備;選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)操作熟練，腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃快速完成，術(shù)中灌洗徹底，做到“上要空、下要通、口要正”的原則;做術(shù)中腸腔減壓和灌洗:對(duì)于結(jié)腸腸腔內(nèi)有形積糞多、腸腔減壓不徹底或困難者，需行腸腔灌洗。對(duì)于梗阻近端腸腔以積氣及稀薄便為主者，可不進(jìn)行腸腔灌洗，而僅進(jìn)行腸腔減壓即可;做到吻合口要無(wú)張力，血運(yùn)良好;腹腔引流管應(yīng)放置于吻合口附近，最好用雙腔負(fù)壓引流，放置時(shí)間應(yīng)超過(guò)危險(xiǎn)期，即術(shù)后10～14 d拔除;術(shù)后要堅(jiān)持?jǐn)U肛直至自行排氣;術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)積極治療并存疾病，促進(jìn)吻合口一期愈合。

綜上所述，左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期切除吻合，只要正確掌握手術(shù)指征，有效防治吻合口瘺等并發(fā)癥，此術(shù)式是左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的理想術(shù)式，且安全可行，能及時(shí)切除腫瘤，緩解梗阻，無(wú)二次手術(shù)之苦，且費(fèi)用低，遠(yuǎn)期療效較好。

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