肝吸蟲病合并膽管癌圍手術期護理

廖培嬌 許紅璐 雷陽陽 林平順 李尚琴

肝吸蟲成蟲寄生于肝臟、小膽管內,早期引起水腫、膽管上皮脫落、膽管增生及炎性反應,晚期在腺樣增生邊緣出現鱗狀化生,產生腺瘤增生管壁增厚、嗜酸性粒細胞浸潤,最后產生明顯的膽管周圍纖維化,膽管上皮細胞惡性變[1,2]。國內尚未見報道肝吸蟲病合并膽管癌患者圍手術期護理方法,我院于 1997年 1月至 2009年 1月對 32例該類患者行手術治療,取得滿意效果,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組中男 24例,女 8例,年齡 40～73歲,平均 56.5歲。其臨床特點:①均有 20年以上肝吸蟲病感染史,肝吸蟲抗體呈陽性表現;②均有總膽紅素、AKP、γ-GPT升高,其中 ALT＞200 U者 18例;③18例同時伴發膽結石,占46.9%,其中 12例早期有陣發性右上腹疼痛伴畏寒發熱、黃疸等病史;④入院時黃疸 12例,伴皮膚瘙癢 9例。

1.2 治療情況 根治性腫瘤切除術 26例(其中 5例術前行PTCD減黃),U管引流術 4例,剖腹探查活檢術 2例;本組 32例均獲病理診斷,肉眼觀察存在不同程度肝纖維化改變,肝吸蟲卵沉積后肝臟結節樣增生。鏡下觀:周圍型膽管癌 10例均為低分化腺癌;中央型膽管癌 22例中高分化腺癌 13例,低分化腺癌 10例,均見匯管區肝吸蟲卵沉積及膽管腺瘤樣增生,嗜酸性粒細胞浸潤、膽管癌細胞浸潤等。

1.3 結果 術后發生胸腔積液 3例、應激性潰瘍 1例,膽道引流管引出肝吸蟲成蟲 6例,31例術后 10 d左右口服吡喹酮驅蟲,1例術后 8 d放棄治療出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 詳盡的病史收集 入院時詳細詢問病史,對于患者的生活衛生習慣、飲食嗜好,如有無生食或半生食淡水魚蝦史等加以細問,了解有無肝吸蟲病感染史,尤其是珠江三角洲地區的患者[3]。本組 28例(87.5%)均來自廣東南海、順德等珠江三角洲地區,均有生食淡水魚蝦史。

2.1.2 心理護理 18例同時伴發膽結石,其中 12例早期有陣發性右上腹疼痛伴畏寒發熱、黃疸等病史。由于反復合并膽道感染,患者長期受疾病折磨,心理負擔較重。肝門部膽管癌早期主要癥狀為迅速加重的黃疸,常被誤診為“傳染性肝炎”延誤外科治療往往長達 1～2個月,手術時多為晚期,因而患者顧慮較多,擔心腫瘤能否順利切除、手術有無生命危險、冒此風險是否值得等,進而導致食欲下降、失眠等使病情加重。因此,應根據患者心理特點耐心做好解釋工作,做好疾病知識宣教,向患者說明施行手術的必要性和可能取得的效果、術前準備、術后配合、麻醉不適的應對等,請治療效果好的患者現身說法,增強了患者對治療效果的信心。

2.1.3 皮膚護理 由于血液中膽汁酸蓄積,膽鹽的濃度升高,刺激皮膚神經末梢,導致患者皮膚瘙癢。本組伴皮膚瘙癢9例,囑其盡量勿抓搔,可輕輕按摩提捏皮膚,協助患者每日用溫水擦浴或淋浴,忌燙水、肥皂水擦洗,保持皮膚清潔。勤換內衣,穿寬松的棉質內衣,剪短指甲,晚間睡覺時戴手套,每日用蘆甘石洗劑涂抹,防止搔抓導致皮膚破潰而繼發感染。

2.1.4 術前準備

2.1.4.1 PTCD護理 術前行PTCD引流患者,需注意引流管的妥善固定,每天記錄引流膽汁的量,觀察顏色和性質,觀察黃疸消退情況。本組 5例術前PTCD減黃病例中 2例出現膽汁引流量顯著減少,其中 1例可能為 PTCD管不通所致,經鹽水沖管后引流量恢復,另 1例出現發熱、腹痛癥狀,經 B超檢查發現 PTCD管脫入腹腔,予重新置放 PTCD管并抽出膈下積液后,癥狀改善。另外,注意防止水、電解質失衡,及時補充水和電解質也是非常必要的。

2.1.4.2 腸道準備 因手術大多需行膽管空腸吻合,術前 2 d囑患者進食流質和易消化、渣少的食物,同時予口服腎毒性小的廣譜抗生素,以減少腸道細菌;術前晚開始口服瀉藥導瀉,并配合灌腸,保證腸道清潔。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 做好生命體征監測、呼吸道管理及輸液護理

2.2.2 引流管的護理

2.2.2.1 膽道管道 本組停留T管引流7例,膽腸吻合支架管引流 5例,U管 4例,T管和膽腸吻合支架管停留時間一般為 14 d,U管需終生攜帶。各管道停留期間須避免脫出。觀察引流膽汁量、顏色、性質,引流液 1～2 d內膽汁可能呈墨綠色或帶有少許血性、絮狀物或蟲子(本組膽道引流管引出肝吸蟲成蟲 6例),一般經通暢引流 3～4 d后可轉為棕黃色或金黃色。護理上注意排除肝吸蟲堵管導致膽汁引流不暢。

2.2.2.2 腹腔引流管 腹腔引流管的通暢不僅可以減少腹腔內滲血、滲液的積聚,防止術后局部包裹性積液或膿腫的形成及腹腔出血、膽瘺和腹腔感染等,所以應加強腹腔引流管的護理。患者回室后及時將肝下引流管接低負壓持續吸引,注意保持引流通暢,密切觀察引流液顏色、性質、量,腹腔引流管術后 2～3d引流量最多,前 2 d一般引出淡紅色液體,偶有血塊,以后逐漸轉為淡黃色或清亮液體,術后早期需注意血塊堵塞引流管。本組 1例術后早期出現引流不暢,經更換引流管內芯后通暢;1例腹腔引流液呈淡黃色超過 800ml/d,但引流液淀粉酶正常且非堿性,考慮為腹水。給予護肝支持治療后好轉。

2.2.3 并發癥觀察及護理

2.2.3.1 應激性潰瘍出血 根治性腫瘤切除術手術創傷大。另外,膽鹽可破壞胃黏膜屏障,阻塞性黃疸患者術后易發生應激性潰瘍,注意觀察胃液的顏色、性質和量、準確作好記錄,一般 24 h內可引出 150～380m l淡紅色或草綠色胃液,一旦發現為新鮮血性液體且量不斷增多,應考慮為活動性出血,及時通知醫生處理。本組 1例術后 4 d開始胃液顏色由淺綠色轉變成暗紅色,經予禁食、胃腸減壓、正確使用生長抑素、胃黏膜保護劑和止血藥及胃腸外營養等,5 d后治愈。

2.2.3.2 胸腔積液 對于術后出現血氧飽和度下降、呼吸費力的患者,須綜合分析其病情,尤其是術前伴肝硬化、TBIL、ALT偏高、術中出血和輸血多、手術時間長、右肝切除、術后大量腹水者,術后首先考慮有無胸腔積液,然后逐步排除肺部疾病、低血容量、心力衰竭等。在確診為胸腔積液后,對于術后早期的患者不作常規胸腔穿刺[4],但如氧飽和度持續下降、呼吸困難時須及時進行胸腔穿刺,對積液較多的患者,留置導管引流或反復多次穿刺抽液[3],本組 3例均出現不同程度的臨床癥狀,1例無需特殊處理,1例經治療后隨著病情好轉而逐漸消失,1例放棄治療出院。

2.2.4 驅蟲治療護理 術后 10 d左右口服吡喹酮驅蟲。吡喹酮類藥物為治療本病的首選藥物[5,6]。副反應輕而少,偶有頭痛、頭昏、惡心、乏力等。其劑量以 20～25mg/kg,3次/d,連服 2 d,總劑量 120～150mg/kg。本組 1例 T管放置 4周后仍見成蟲從T管引出,再次服吡喹酮 1個療程,癥狀完全消失。

3 出院指導

3.1 再次感染肝吸蟲的預防及驅蟲治療不徹底的處理 肝吸蟲病的傳播途徑主要是食物傳播[3]。因此,對患者及其家屬做好宣傳工作,使他們了解此病的傳播途徑,改變不良飲食習慣,平時不吃生或半生的魚蝦;菜刀切完生魚必須徹底洗凈后再切熟肉,以免囊蚴感染;加強糞便管理,不使用未經無害化處理的人或其他動物的糞便施肥或喂魚蝦,防止糞便污染水源、魚塘;術后應隨訪,如發現患者有膽道炎或膽絞痛癥狀,應懷疑驅蟲治療不徹底,可二次驅蟲。

3.2 飲食、運動及復診指導 囑患者飲食以高蛋白、高維生素、高纖維素為主,視身體狀況決定適當的運動。定期返院檢查,盡早發現并處理復發。

3.3 攜帶 U管出院指導 對于保留U管的患者,需提醒患者注意U管的護理,注意妥善固定 U管,保持管周紗布干燥。指導患者開放U管引流的時機及方法,對于出現急診情況,如高熱、腹痛,U管引流減少的患者,需注意及時就診,切勿耽誤病情。對于需要終身攜帶 U管的患者,每 6個月更換U管1次。

[1]王友順,陳保華,等.肝吸蟲病合并膽管癌 29例報告.中華肝膽外科雜志,2003,9(10):611-613.

[2]HelmutW,Frieder B,Ulrike R,et al.Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg,2006,244(2):230-239.

[3]馬健強,陳國雄,等.肝吸蟲病流行地區人群相關生活習慣及健康知識調查.熱帶醫學雜志,2008,8(8):858-865.

[4]Dondero F,Taille C,et al.Respiratory Complications:A Major Concern after Right Hepatectomy in Living Liver Donors.Transplantation,2006,81(2):181-186.

[5]陳俊典,商建平,等.肝吸蟲病外科并發癥的綜合治療(附23例報道).中國社區醫師,2006,143(8):29-30.

[6]馮強,羅樂,夏生林,等.兩種驅蟲藥治療華支睪吸蟲病的療效比較.熱帶醫學雜志,2006,6(12):1291-1292.