探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的護理

吳愛萍 趙正焱

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obst ructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是發病率較高并具有一定潛在危險的疾患，OSAHS是指睡眠狀態下上氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加，氣道阻塞引起的反復呼吸暫停和通氣不足，引起低氧血癥和高碳酸血癥，從而使機體發生一系列病理生理改變的臨床綜合征［1］。OSAHS是一種具有潛在危險的疾病，40歲以上人群中發病率為3.6%。隨著OSAHS病情的發展，可引起多系統多器官的漸進性損害。因此，盡早合理的診治對提高患者的生活質量具有重要的意義。我院2006年1月至2008年12月收住OSAHS患者66例，全部進行手術治療，效果滿意。現就圍手術期護理經驗介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例總數66例，均為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者，年齡39～66歲，男56例，女10例，66例患者均有OSAS的典型癥狀，如打鼾，夜間憋氣及白天困倦嗜睡，經睡眠測試都符合OSAHS的診斷。臨床表現:白天嗜睡、頭暈乏力、晨起頭痛、性格改變;夜間睡眠時打鼾及間斷性呼吸暫停，憋醒、多動不安、多汗、睡眠行為異常等，多數人體形肥胖，嗜好煙酒，主訴有高血壓、心臟病、神經衰弱、記憶力減退等癥狀。查體:咽腔狹小，軟腭松弛下垂，懸雍垂肥大等。入院均通過多導睡眠圖(Polysomnography，PSG)診斷為OSAHS，呼吸暫停低通氣指數(AHI)為28～52次/h)，氧飽和度(SaO2)最低為70%。

1.2 診斷和病情分級 根據全國高等學校醫藥教材《內科學》第六版關于OS2AHS病情程度的分級標準［2］分三級:輕度:AHI 5～20次/h，最低 SaO2≥85%;中度:AHI 21～40次/h，最低 SaO280% ～84%;重度:AHI≥40，最低 SaO2＜80%。本院收治的OSAHS患者多為中重度，體格檢查咽部組織過多，通氣差，具備進行手術的適應征。

1.3 麻醉及手術方法 本組全部選擇氣管插管全身麻醉。手術方法:懸雍垂腭咽成形術(UPPP)。

1.4 療效觀察 按臨床癥狀改善及2002年12月杭州會議的診斷標準將療效分成3級［3］:呼吸暫停，打鼾消失，AHI下降＞40為顯效;呼吸暫停，打鼾明顯減輕，AHI下降20～40為有效;呼吸暫停，減輕不明顯或加重，AHI下降＜20為無效。本組66例均進行術后隨訪觀察及術后6個月復查PSG，其中顯效55例，有效9例，無效2例，有效率 =(55+9)/66×100%=97%。

2 護理

UPPP手術的目的是增加軟腭、扁桃體窩和咽后壁間的間隙，解除呼吸道梗阻。射頻等離子手術通過黏膜下組織減容、瘢痕攣縮等，可使氣道腔徑擴大、軟組織緊張度增強，能有效地提升軟腭，使其緊張度增大，擴大咽腔，降低呼吸道阻力及睡眠鼾聲［3］。

2.1 心理護理 由于OSAHS患者有不同程度的鼾聲、呼吸暫停、白天困倦乏力、精神不振及記憶力減退，給生活和工作帶來諸多不便，所以對治療要求非常迫切，但對手術的憂慮和擔心也是患者最常見的心理狀態，擔心手術出血、術后疼痛及手術效果、手術部位是否留有疤痕及影響美容等。尤其是手術位于咽喉部，擔心術后呼吸和發音受到影響及手術是否能夠達到理想的效果等。針對患者種種復雜的心理，及時采取相應的措施。①建立良好的醫患關系，與患者交談過程中，通過護士的語言、表情、態度和行為去影響患者，使其建立良好的心理素質，積極配合治療;②對患者術后可能產生的各種心理問題給予心理疏導，增加患者的信心及安全感，幫助患者建立有利于治療和康復的最佳心理狀態;③做好家屬思想工作，讓家屬配合給予患者良好的心理支持，使醫、護、患及家屬密切配合，共同戰勝疾病。

2.2 術前持續正壓通氣(CAPA)的護理 合理調節壓力參數，做CPAP治療時，同時進行血氧飽和度，以及睡眠指數的監測，以便更好地調節壓力參數，達到更佳的治療效果。本組患者在CPAP治療同時，均輔以RHK-5500型睡眠儀監測暫停指數(AHI)，血氧飽和度(SaO2)，使其AHI低于5次/h，SaO2為大于90%以上。根據患者自主呼吸調節起始壓力，調節壓力時從低水平逐漸遞增至患者舒適為止，然后根據患者的監測情況逐漸調高至動脈血氧飽和度達90%以上，睡眠時呼吸暫停消失或減少，壓力參數通常從4 cm H2O開始，剛開始可給予15～30 min以便適應，囑患者平靜呼吸入睡逐步遞增直至其舒適并無SaO2下降及呼吸暫停。本組患者中6例開始使用時出現煩躁不安，不能配合，主訴悶氣難受，經過耐心地指導，囑患者放松，閉眼，平靜呼吸，不要張口，將壓力調至4 cm H2O，10 min后調至5 cm H2O，20 min后調至5.5 cm H2O逐步細致地上調，直至患者安然入睡，將壓力調至達到治療目的的所需水平。但仍有2例因為不能耐受，而在2 h后放棄，占總治療數的3.03%。本組患者CPAP治療壓力值最低為6.5 cm H2O，最高為11 cm H2O，平均8.75 cm H2O。及時發現漏氣及相應處理，CPAP治療時患者盡量避免張口呼吸，以免氣體進入胃腸道導致腹脹，另可影響治療效果，有張口呼吸者使用下頜托帶，發現硅膠管破損及時更換。

2.3 術前準備 詳細解答患者的提問，交待術中術后注意事項，指導家屬給予鼓勵、關心和支持;術前3 d早晚刷牙，以1∶5000呋喃西林液漱口;全麻患者術前6 h禁食水，局麻患者術晨可食少量面包;術前30 min常規給予阿托品0.5 mg肌注;必要時行預防性氣管切開術;合并的心腦血管病及慢性支氣管炎得到有效控制。

2.4 術后護理 ①病情觀察:如患者出現胸悶、咽喉阻塞感、聲音嘶啞和進行性呼吸困難，說明有創口或喉頭水腫，應及時吸氧、應用糖皮質激素，必要時行氣管切開;②臥位選擇:全麻患者取平臥頭側位或頭低位;局麻患者取半坐臥位，頭稍向前傾，以降低咽部肌肉的張力而減輕疼痛;③術后飲食:術后6 h給予涼流質飲食，避免大口喝水，以防反流。逐漸向普通飲食過度，但禁食干硬食物;④觀察出血:手術過程中應用腎上腺素傷口不易出血，但術后有繼發出血的可能。分泌物中帶少量血絲屬正常現象，如以鮮血為主時，應及時通知醫生，同時做好各項止血準備;⑤術后止痛:可食用雪糕，給予冰袋頜下冷敷。盡量不用或慎用鎮痛劑，以防對呼吸的抑制作用;⑥預防感染:術后次日以1∶5000呋喃西林液漱口;餐后用溫開水漱口沖洗食物殘渣;鼻咽、口咽部存在著大量的寄居菌群和致病菌落，術后極易繼發感染，宜及時應用廣譜高效的抗生素;⑦鼓勵活動:術后第2天，鼓勵患者下床活動或做床上活動，多說話或做張口動作，以減輕術后不良反應。

2.5 保持呼吸道通暢，避免缺氧和窒息 因手術的部位決定手術多采用全身麻醉，OSAHS全麻手術后的患者需進入麻醉復蘇室觀察，直到“完全清醒”。當患者從手術室回到病房時，患者應該是能夠辯認家人，知道手術已經結束平安回到病房，肢體能運動，血壓脈搏正常，即便是這樣，病區里也應備氣管切開包，無菌手套，照明等搶救設備。手術后的患者應該是安靜的睡眠狀態，如果患者煩躁不安，脈膊加快，SpO2≤95%，應立即查明原因，給予吸氧，必要時使用激素類藥物減輕水腫。凡清醒的肥胖患者，可取坐位，減少上呼吸道阻塞提高SpO2。

2.5 預防術后傷口感染 口腔護理3次/d，餐后用滅菌生理鹽水漱口，保持口腔清潔。遵照醫囑合理使用抗生素，注意營養支持，預防術后傷口感染。

2.6 飲食護理 全麻術后要禁食禁水6 h，然后可進少量軟冰飲，如冰淇淋等，但不易進果汁或酸奶等刺激食物，可刺激傷口疼痛，術后患者咽部疼痛，吞咽困難，手術后1～2 d鼓勵患者進全流，如雞湯，魚湯并兼服蘿卜湯，青菜湯，食物要清淡可口，放至常溫再飲用，但不提倡喝人參湯、桂圓湯、龜湯等上火食物。術后第3天可進半流食，蛋羹、菜粥，龍須面條，10 d內禁食粗糙及油炸食物，以防止即發出血。少數患者術后數日內由于軟腭功能暫時障礙，進食時會發生食物從鼻腔嗆出，此時應囑患者坐位或半坐位進食，并消除其進食時的緊張情緒。

2.7 口腔護理 術后第1天(而不是手術當日)開始用1∶4000洗必泰液餐后含漱，3～4次/d，洗必泰漱口液較苦，但每次要盡可能讓漱口液在口腔中停留時間長一些，再輕輕吐出。

2.8 疼痛的護理 懸雍垂腭咽成形術術后咽部疼痛較劇列，咽部及舌根疼痛在術后24 h內最嚴重，給患者頸部冰敷有利于消腫，并可減輕疼痛。對疼痛能夠耐受的患者不必使用鎮痛劑。鼓勵患者早期適當講話，可減輕咽肌痙攣引起的疼痛。疼痛可持續1周，以術后前3天為重，多數研究認為使用鎮靜劑，可使上呼吸道松弛，鎮靜劑有抑制呼吸和呼吸調節功能，也可降低機體對低氧血癥和高碳酸血癥的醒覺功能，因此，不主張給患者使用強烈鎮靜劑，鼓勵患者口含軟冰塊，頸部置冰袋，減少疼痛。護士術前應告訴患者術后疼痛的持續時間、性質，以提高患者對疼痛的耐受性，并給予心理安慰，使患者精神狀態保持良好。術后用止痛泵需限制給藥濃度和速度，既要保證可以緩解患者的不適，又保留一定的反應性，以便觀察病情。盡管患者自控鎮痛(PCA)是目前公認的理想的術后鎮痛方法，但對OSAHS患者實施PCA仍應在嚴密的監護和嚴格的管理下進行［6］。

2.9 出院指導 出院前向患者詳細講述出院后的注意事項，增強患者自信心，改變以往的不良生活方式，合理控制體重［4］。禁煙、酒和刺激性食物，注意飲食調節，多進些富營養飲食，避免粗糙食物和硬食。進行適當的體育鍛煉，促進身體恢復。教會家屬注意觀察患者術后睡眠時打鼾、呼吸暫停改變情況。囑患者定期隨訪。

［1］葉任高，陸再英.內科學.人民衛生出版社，2007:128.

［2］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學.人民衛生出版社，2008:166.

［3］中華醫學會耳鼻咽喉科分會、中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準及懸雍垂腭咽成形術適應證(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(6):403-404.

［4］席淑新.眼耳鼻咽喉口腔科護理學.人民衛生出版社，2006:200.

［5］孫增勤.實用麻醉手冊.人民軍醫出版社，2005:450-451.

［6］紀維綱，姜小兵，葉星，等.射頻等離子手術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38(3):236.