經(jīng)皮穿刺旋切術(shù)治療椎間隙感染的臨床護(hù)理

王麗

腰椎間盤突出癥手術(shù)后椎間隙感染是一種嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道［1］發(fā)生率為0.2% ～4%。表現(xiàn)為原有的神經(jīng)痛、腰腿痛癥狀消失1～2周后，再次出現(xiàn)腰腿抽筋樣疼痛，腹部脹痛，不能翻身，體溫升高，白細(xì)胞升高。我院1988年10月至2005年6月對5例腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染患者，采用經(jīng)皮穿刺旋切術(shù)(percutaneous lumbar discectomy，PLD)沖洗治療取得良好效果，PLD的工作原理是利用微創(chuàng)技術(shù)對病變椎間盤實行病灶清除，既可以作診斷性穿刺，又可行病灶清除置管沖洗引流，且無開放手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥［2］?，F(xiàn)就臨床護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例。年齡28～64歲，平均38.5歲。開窗髓核摘除術(shù)后2例，椎間盤內(nèi)膠原酶注射術(shù)后2例，PLD術(shù)后1例。感染椎間隙:L4～L52例，L5～S13例。本院發(fā)生1例，外院轉(zhuǎn)入4例。出現(xiàn)椎間隙感染癥狀在術(shù)后7～22 d，平均13 d。5例均有劇烈難以忍受的痙攣性腰部疼痛，性質(zhì)與原有癥狀不同，向下腹部、雙下肢及腹股溝區(qū)放射，呈持續(xù)性，有陣發(fā)性抽搐樣痛，嚴(yán)重時呈強迫體位，夜間明顯，任何輕微刺激包括翻身、咳嗽、碰撞病床、移動被子等均可誘發(fā)抽搐發(fā)作。

1.2 手術(shù)方法 側(cè)臥位(原手術(shù)側(cè)在上)。在C形臂X線機下定位病變椎間隙后，在局麻下常規(guī)行PLD穿刺，透視證實導(dǎo)針在病變椎間隙后，沿導(dǎo)針方向由小號到大號分次旋入擴張?zhí)坠?，直至工作套管，取出擴張?zhí)坠?，在工作套管?nèi)取病變組織送細(xì)菌培養(yǎng)，然后連接旋切儀進(jìn)行旋切沖洗，沖洗液為生理鹽水1000 ml加慶大霉素注射液24萬U和潔霉素注射液3.6 g，直至切吸液變清。置入自制雙腔管(管外徑為3 mm腦室引流管，內(nèi)芯為硬膜外導(dǎo)管)1根，硬膜外導(dǎo)管接500 ml生理鹽水加16萬U慶大霉素，以10滴/min的速度持續(xù)沖洗，腦室引流管接負(fù)壓引流。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 由分管護(hù)士對患者的情感、精神狀態(tài)、疾病認(rèn)識進(jìn)行評估，根據(jù)患者年齡、性別、文化水平、接受能力進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并向患者及家屬詳細(xì)說明此次手術(shù)的目的、治療效果、說明PLD沖洗治療的優(yōu)點:①手術(shù)中清醒狀態(tài)下進(jìn)行，有利于及時了解患者體征緩解情況;②手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，患者痛苦小，住院時間短，費用少;③由于減壓和清除病灶同時進(jìn)行，能迅速緩解癥狀、控制感染;④抗生素直接進(jìn)入病變椎間隙，殺菌效果好;⑤對椎管無直接影響，可以避免二次手術(shù)可能引起的神經(jīng)根、硬膜損傷以及蛛網(wǎng)膜下腔感染等并發(fā)癥。從而消除患者顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 體位護(hù)理 術(shù)后6 h內(nèi)使患者俯臥于硬板床上，6 h后方可側(cè)臥，翻身時指導(dǎo)和協(xié)助家屬保持患者胸部、腰部、臀部為一直線，即“軸樣”翻身法［3］，以防脊柱扭曲而影響療效，白天2～3 h翻身一次，夜間3～4 h翻身一次，保持床單整潔、干燥、骨隆突處給予按摩，術(shù)后嚴(yán)格臥床休息2～3 d，3 d內(nèi)不能坐起，4～6周后方可下床活動。

2.3 病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，常規(guī)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，體溫變化每4 h測量一次，至正常范圍時停止。詢問患者有無腰及下肢疼痛等癥狀，觀察腰腿癥狀、下肢感覺運動情況，直腿抬高試驗等并與術(shù)前比較。觀察傷口出血情況，敷料潮濕時應(yīng)及時更換，保持傷口敷料清潔干燥。

2.4 切口引流管護(hù)理 保持切口引流管通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)和引流量，術(shù)后繼續(xù)沖洗引流，4～7 d后引液變清，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，先拔除沖洗管，24 h后若引流液＜10 ml，再拔除引流管。術(shù)后先應(yīng)用廣譜抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，再應(yīng)用敏感抗生素治療2周。

2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h后，可進(jìn)少量半流質(zhì)飲食，予以清淡、高纖維素、易消化飲食，以防腹脹，逐漸過渡到普食，對老年體弱的患者要注意多飲水，加強功能鍛煉，以預(yù)防下肢靜脈血栓。

2.6 康復(fù)鍛煉 功能鍛煉可使腰背肌力對脊柱內(nèi)外的平衡起到較好的保護(hù)作用，有助于改善肌肉萎縮、肌力下降等病理現(xiàn)象，使腰背肌起到肌肉夾板作用，有利于腰背功能的恢復(fù)［4］。開始先五點式，即頭、雙肘、雙足跟為著力點，使軀干和下肢離開床面，10次/d，每次5～10下，根據(jù)患者的體力及鍛煉情況逐漸減少支撐點。也可采取飛燕點水法:患者俯臥，兩上肢后伸，兩下肢及胸部同時離開床面，作背伸運動，維持?jǐn)?shù)秒后恢復(fù)俯臥位休息片刻，3～4次/d，每次5～10下。護(hù)理人員應(yīng)向患者說明鍛煉的重要性，使其長期堅持。

2.7 出院指導(dǎo) 告知患者及家屬，患者3個月內(nèi)盡可能以臥床休息為主，睡硬板床，活動時戴腰圍。避免長久站立等姿勢和體力勞動，3周內(nèi)在腰圍保護(hù)下活動，避免彎腰、久坐、久蹲，注意保護(hù)腰部，繼續(xù)加強腰背肌的鍛煉，運動量以腰部無不適為宜，循序漸進(jìn)，持之以恒。同時，觀察下肢活動情況，并于1、3、6個月定期復(fù)查，有不適隨時復(fù)診。

本院5例椎間隙感染的患者在經(jīng)皮穿刺旋切術(shù)前著重加強心理護(hù)理，增強患者信心，使其主動配合醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理，術(shù)后充分的臥床休息，嚴(yán)密觀察病情變化，加強體位護(hù)理、飲食護(hù)理、切口引流管護(hù)理，積極預(yù)防和處理各種并發(fā)癥，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉及出院指導(dǎo)，通過以上的臨床護(hù)理，提高了手術(shù)效果，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］吳煜.腰椎術(shù)后腦脊液患者的護(hù)理體會.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2000，3(5):545-546.

［2］李健，朱文雄，肖祥池.經(jīng)皮穿刺椎間盤病灶清除術(shù)治療椎間盤炎的探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(4):205-207.

［3］毛艷君，許秀芳，楊繼金.介入治療護(hù)理學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2007:311.

［4］董連青，張杰，腰椎間盤突出癥行新正骨法治療后功能鍛煉的指導(dǎo).中華護(hù)理雜志，2004，39(1):32.