精索靜脈高位結(jié)扎開放性與腹腔鏡術(shù)的比較

朱金寶 董建平 王效強(qiáng) 鄭士平 丁占一

2005年1月至2009年5月，本院應(yīng)用開放性及腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張154例，并對(duì)其療效進(jìn)行臨床對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 精索靜脈曲張患者154例，均有不同程度的陰囊墜脹、不適。年齡15～49歲，平均年齡30歲。開放性手術(shù)組76例，其中重度52例，中度21例，單側(cè)62例，雙側(cè)14例;腹腔鏡組78例，其中重度48例，中度25例，單側(cè)病變56例，雙側(cè)病變22例。查體中、重度均可及陰囊內(nèi)蚯蚓狀精索靜脈叢。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開放手術(shù)組 于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約2cm處平行于腹股溝韌方向做一斜切口，逐層切開達(dá)精索。仔細(xì)將輸精管及相伴行的輸精管動(dòng)、靜脈分開，在內(nèi)環(huán)口及以上水平集束結(jié)扎精索血管，并剪去遠(yuǎn)端4～5cm，將已結(jié)扎的精索血管兩斷端再縫扎在一起。

1.2.2 腹腔鏡組氣管插管全身麻醉，適當(dāng)頭低腳高位，于臍下緣切開約1.0cm切口，插入氣腹針形成氣腹后，插入10 mm 的Trocar，注入CO維持氣腹壓力1.8～2.0kPa，經(jīng)此Trocar放人腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)情況，然后在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)相對(duì)應(yīng)位置分別作5mm切口，在監(jiān)視器直視下插入相應(yīng)口徑的Trocar，分別置人相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械，在可視高位處切開后腹膜，分離曲張之精索靜脈，牽拉患側(cè)睪丸證實(shí)后，4號(hào)絲線結(jié)扎2道，后期手術(shù)我們保護(hù)睪丸動(dòng)脈，雙側(cè)病變者可同法結(jié)扎對(duì)側(cè)靜脈，檢查術(shù)野無出血，拔出Trocar，排盡CO2，縫合切口，外敷創(chuàng)可貼。

2 結(jié)果

開放手術(shù)組手術(shù)時(shí)間31～45min，平均39min;腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間20～75min，平均35min，3例術(shù)后出現(xiàn)陰囊氣腫，均未處理自行消失;兩組均術(shù)中基本無出血。比較差異無顯著性意義(P＞0.05)。開放手術(shù)組患者術(shù)后住院時(shí)間7～9d，平均7.5d，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間3～6d，平均4.1d，兩組比較差異有顯著性意義(P＜0.01)。兩組患者術(shù)后第1天腸道功能均能恢復(fù)正常，開放組3～6d下床，腹腔鏡組均24h后下床。隨訪6個(gè)月，陰囊墜脹、不適均緩解，查體陰囊內(nèi)蚯蚓狀精索靜脈叢消失，未見復(fù)發(fā)和睪丸萎縮。

3 討論

精索靜脈曲張是青壯年男性常見病之一，多見于左側(cè)。精索靜脈曲張仍以手術(shù)治療為主，其手術(shù)指征是癥狀已影響日常生活或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不緩解者。開放性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)以其操作簡單、療效確實(shí)以前被廣泛應(yīng)用。近年來，采用腹腔鏡行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)逐漸增多。開放的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在外科手術(shù)中亦屬創(chuàng)傷較小的手術(shù)，切口小，康復(fù)較快，但術(shù)后疼痛明顯。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)引起患者疼痛不僅是皮膚切口因素，更重要的是對(duì)腹壁肌肉的用力牽拉和切割等引起的損傷，組織細(xì)胞的損傷破壞，釋放出某些致痛物質(zhì)，作用于分布在損傷區(qū)的感受器所致，而腹腔鏡由于對(duì)肌肉損傷小，術(shù)后疼痛差。對(duì)比腹腔鏡和開放性精索靜脈高位結(jié)扎這兩種術(shù)式，其手術(shù)操作的關(guān)鍵均是結(jié)扎內(nèi)環(huán)口上方的精索血管，手術(shù)效果也相似［1］，結(jié)果表明兩者的手術(shù)時(shí)間并無顯著性差異。睪丸的血供除睪丸動(dòng)脈外，尚有輸精管動(dòng)脈及提睪肌動(dòng)脈的分支［2］。阻斷睪丸動(dòng)脈不影響睪丸正常發(fā)育，因此結(jié)扎精索靜脈時(shí)，未保護(hù)睪丸動(dòng)脈;前期腹腔鏡一塊結(jié)扎，后期保留睪丸動(dòng)脈，均無一例出現(xiàn)術(shù)后睪丸萎縮。開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均能達(dá)到良好的效果，但腹腔鏡與開放性手術(shù)相比有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):① 視野清晰，精索動(dòng)、靜脈被放大，睪丸動(dòng)脈容易辨認(rèn)，結(jié)扎方便，不易遺漏;②對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張可同時(shí)手術(shù)，不需另外切口［3］;③創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛差，住院時(shí)間短。作者認(rèn)為，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)明顯優(yōu)于開放性腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，為手術(shù)治療精索靜脈曲張的首選，對(duì)于雙側(cè)精索靜脈曲張尤其適用。

［1］Mandressi A. Buizza C，Antonlli D，el al. Is laparoscopy a worthymethod tO treat varieocele Comparison between 160 cases of tWOportlaparoscopic and 120 cases of open inguina spermatic veinligation. J Endourol，1996. 10: 435-441.

［2］李宇同.腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)主要并發(fā)癥及防治.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(1):70-71.

［3］董文奎，柯尊金，吳曦，等.治療精索靜脈曲張的3種常用手術(shù)療效分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(16):72.