論新型農村合作醫療制度中政府的作用

王文利

（蘭州交通大學，甘肅 蘭州 730070）

論新型農村合作醫療制度中政府的作用

王文利

（蘭州交通大學，甘肅 蘭州 730070）

從政府參與新型農村合作醫療的必要性入手，立足國情、把握趨勢，就進一步推進我國新型農村合作醫療制度建設，加強政府在農村合作醫療制度中的作用進行探討。

新型農村合作醫療；政府；醫療保險

醫療、養老、低保等社會保障體系是現代市場經濟體制的制度支撐。新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）是由政府支持、農民群眾與農村經濟組織共同籌資，在醫療上實行互助互濟的一種具有醫療保險性質的農村居民健康保障制度。我國新農合試點從2003年在部分縣（市）展開，截至2008年9月30日，全國開展新農合的縣（市）區已達2 729個，參加新農合人口8.14億，參合率為91.5%，提前2年實現了中央提出的“新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”的目標[1]。

新農合制度實施以來，農民醫療負擔有所減輕，看病就醫率有所提高，因病致貧、因病返貧狀況有所緩解，廣大參合農民得到了實惠，很大程度上促進了農村醫療水平的提高。但是在該制度推行過程中出現了一些亟待解決的問題。如部分農民參合意愿不強、農民個人繳費和地方政府籌資能力有限、農村醫療衛生資源匱乏，參合農民的就醫需求缺口大、合作醫療基金使用監管不到位，農村醫療救助制度不完善、法規和政策支撐體系不夠健全等[2]。結合我國新農合發展現狀，針對目前新農合發展中存在的主要問題，就進一步推進新農合制度建設，筆者認為應再次明確政府在農村醫療保險中的職責，加強政府在農村合作醫療制度中的作用。

1 政府在農村醫療保險中的職責

1.1 醫療保險是典型的公共物品，政府負有義不容辭的責任

醫療保險是一種典型的公共產品，而公共物品非排他性和非競爭性的特點，決定了其提供方式應以政府為主。這就要求政府給予適當的投入和支持。同時，它作為一種社會福利，應該惠及所有公民，農民當然同樣具有享受的權利。這是國家職能的基本體現，也是建立公平社會的必然要求。因此在我國農村醫療保險發展過程中應發揮政府的作用。

以日本的農村醫療保險發展為例。無論是政府強制保險還是互助保險，政府都承擔了相關責任，保障了農村醫療保險正常、有序地運作[3]。因此，在解決農民醫療保險問題上，政府不僅應調整衛生投入政策，還應充分發揮政府財政對預防保健和公共衛生服務的支持作用，加大財政資金向農村傾斜的力度。

1.2 我國新農合發展中供需矛盾突出，為政府介入提供了合理依據

眾所周知，一國財政支出中計劃的衛生支出過少，就不能滿足社會對醫療衛生服務的需求，從而影響整個國家的人力資本產出。國際上對一國衛生支出應占GDP多大份額一直沒有定論，但是大部分國家的衛生支出大于GDP的8.0%。對OECD國家而言，這一比例大致在10.0%左右。自1993年以來，美國的這一比例一直在13.1%～14.0%之間波動。我國的衛生總費用及其占GDP的比重近年來雖有所增長，但依然不足6.0%[4]，表明我國在醫療方面的支出明顯偏少，可以說遠遠不能滿足社會需要。在我國，醫療風險主要由個人直接承擔。我國醫療支出占政府支出的比例很低，不能做到對有限醫療資源的合理配置，更談不上降低個人面臨的醫療風險。根據市場經濟的供求規律，如果衛生投入不足，當需求增長而供給不變的情況下，醫療衛生服務就會出現短缺。為此，我國政府要在醫療衛生方面加大資金投入，以彌補市場在自發調節中的不足，緩解供需矛盾帶來的市場短缺問題，充分發揮政府在政府主導型醫療保險中的作用。

1.3 健全的政府主導型社會保障制度是經濟可持續發展之必需

社會保障支出是社會公共需要的重要組成部分，社會保障既然是社會性事業，政府介入就成為必然。健全的社會保障體系必然覆蓋到全社會的每一個成員，能夠確保每個社會成員的基本生活需要，并且可以有效避免貧富懸殊局面的出現，因此其通常被視為市場經濟社會的“安全網”“穩定器”或“減震閥”。

隨著社會生產力的不斷提高和物質財富的不斷增加，社會保障的內涵和范圍也不斷擴展，政府在社會保障方面的功能也應不斷強化。現代經濟社會下，人們已達成了一種共識，即人的生老病死及最低生活需要不應當由市場來裁決，或者說市場裁決不應該是最終的，政府應該有所作為。我國的社會保障制度建立較晚，正處于逐步發展和完善的過程，而農村社會保障制度的發展更是滯后。

新農合是我國基本醫療保險中的一部分，與職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險同等重要。根據西·舒爾茨的理論，人的知識、能力、健康等人力資本的提高，對經濟增長的貢獻遠比物質資本和勞動力數量的增加更為重要。從經濟的可持續發展看，健康保障制度是可持續發展的安全網，是經濟發展的原動力。

人人享有基本醫療保障，顯然有助于保護人力資源，改善勞動力整體素質，提高國家競爭力。發展中國家經濟增長的源泉是人力資本，健康、有進取精神的農民是中國經濟發展的促進因素，沒有大量健康的勞動力，就無法有健康發展的經濟[5]。

1.4 商業保險市場的局限性使政府實施社會保障成為必然

商業保險作為一種經濟補償制度，由公眾自愿購買。它在某種程度上可以解決一些問題，但保險市場存在著道德風險和逆向選擇的問題，不足以解決全部問題。比如有些人會選擇提前退休，不會認真尋找工作等，道德風險則會使保險市場的運作變得困難。

商業保險是自愿購買的，一個常見的現象是，只有面臨大風險的人才去購買保險，而面臨小風險的人一般不購買。即一個人知道自己很有可能獲取保險賠償，他對保險的需求就會特別大，這種現象就是逆選擇。只有知道自己面臨較大風險的人才會支付高額保費，較高的保費使得逆向選擇問題更加嚴重。如保費率高，風險小的人會不愿意購買；如保費率低，由于參保的人一般是高風險者，賠付率高，保險公司則入不敷出。

商業保險市場無法解決個人儲蓄不足以及“免費搭車”的問題。如人們過分注重工作期的消費，忽視醫療儲蓄，為此，政府有必要制訂一種強制性的醫療保險計劃，讓在職的年輕人參加，解除他們的后顧之憂。

商業保險市場無法進行有目的的收入再分配。政府保險可以通過種種措施實現高收入受保人與低收入受保人之間的收入再分配。社會保障制度是政府調控經濟的重要手段。

因此，商業保險只能發揮有限的作用。在養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險等涉及面非常廣，對經濟影響也非常大的項目上，還是需要政府發揮主導作用[6]。

2 充分發揮政府的推動作用

綜上所述，我國新農合制度只有在政府的大力支持下，才能走上正確的發展道路。由于我國農村幅員遼闊，區域經濟發展差異明顯，農民對社會保障的要求也不盡相同，因而政府在推行新農合時必須從農村實際出發，不能搞“一刀切”；應按經濟發展程度，因地制宜，分區域、分階段地實施不同的醫療保險制度。

我國政府已決定在2002～2010年間，將衛生投入的增加部分主要用于農村，體現了我國對農村衛生事業和提高農民健康水平的重視，體現了我國重視醫療保障的社會導向。筆者認為，政府應從以下幾方面加大對農村醫療保險的支持力度。

2.1 加強宣傳支持

加強宣傳是推行新農合的基礎性工作。政府擁有權威性的宣傳資源，具有社會導向作用。農民是新農合的最終受益者，要讓廣大農民意識到這種制度是在政府的幫助、主導下的一項農民互助共濟的保障制度，它不是政府的恩惠，也不是農民的負擔。要使參合農民消除思想疑慮，不斷強化風險共擔意識。在宣傳中應避免夸大，力求客觀，以免誤導農民。各級政府應強化宣傳作用，利用文件、廣播、電視、報紙等形式向農民宣傳參合的好處，讓農民對自己的權利義務、醫保經費籌集和使用、醫藥費用報銷等問題有所了解，不斷增強農民的健康意識和互助共濟意識，讓他們自覺、自愿參合[3，7]。

2.2 加強資金支持

新農合的推進最終要靠資金投入，中央和地方政府在這方面都要發揮積極作用。早在2003年，我國相關部門就明確規定：“新型農村合作醫療制度由政府組織、引導、支持，農民自愿參加。”因此，新農合基金的籌集，要堅持“民辦公助”的原則，建立“政府引導支持、集體扶持、個人投入為主”的籌資機制，以體現政府的責任意識、集體的參與意識和個人的費用意識。根據當地農村居民的醫療需求量，結合社會經濟發展水平和個人、集體經濟的承受能力，通過確定適當的補償比例，測算人均基金籌集標準[7]。以西部省份的甘肅省為例，2007年中央財政對參合農民的補助，由2006年的人均20元提高到40元，并要求地方財政相應將補助標準翻一番。于是，甘肅省將地方補助標準增加到15元，超過2006年的5元補助，且全部由省級財政承擔。截至2007年4月30日，已有703.9萬參合農民得到近4.5億合作醫療基金補償，一定程度上緩解了農民因病致貧、因病返貧現象[2]。

2007 年度《中國醫療衛生發展報告》認為，按照有關文件規定，新農合管理人員和工作經費應列入同級財政預算。管理費用不足已經成為新農合制度運行的一個制約因素。作為新農合最主要的管理部門——縣級經辦機構，應解決其辦公經費，使新農合持續發展。

可見，各級政府要加大對新農合的投入比例，提高衛生服務的利用率，保證農民享受基本醫療保障，逐步建立新農合專項資金管理制度。同時，還應積極爭取社會各界對新農合的支持，拓展資金來源渠道，廣泛吸納各種社會慈善捐贈，充實新農合基金，以進一步提高醫療保障水平。為使新農合基金籌集科學化、規范化，各級政府應當把對新農合的補貼作為一項預算內財政支出，以保證資金的穩定性，并要根據財政狀況不斷增加投入[5]。

2.3 加強政策支持

國家或省級政府要出臺相關法律法規，以保證新農合制度實施的穩定性、權威性，避免隨意性，增強可信賴性。新農合制度以法律和規章的形式明確各級財政負擔的比例，使新農合得到法律的保障和監督。目前我國還沒有把新農合納入強制實施的范疇，新農合的法律地位沒有得到確認，為此我們要借鑒日本的做法。日本在20世紀30年代就頒布了《國民健康保險法》，使農村醫療保險的整個管理、經營、監督過程均受法律的約束，從而保證制度運行暢通無阻。

必須盡快建立和完善農村醫療救助計劃。醫療救助計劃是醫療保障制度的一個組成部分，醫療救助的對象應包括農村低收入的患病人群，把醫療救助計劃與整個社會保障體系有機結合，既可以真正使貧困者得到救助，又方便可行，減少組織成本。

2.4 加強組織管理支持

農村醫療保障是農村社會保障的一個重要內容，也是整個市場經濟框架中社會保障體系的組成部分。新農合全面覆蓋后，我國新農合工作的重點必將發生轉移。對此，衛生部農村衛生管理司合作醫療處處長傅衛說：“目前新農合制度雖然已經建立起來，但還只是一個框架。在這個基礎上，我們會向里面填充內容，將制度優化完善。”政府應從制度設計、管理、實施、技術支持和檢查評估等方面保證新農合的順利實施。另外，政府要發揮其在新農合中的監督管理職能，積極組織、培育和規范農村醫療服務市場，保證為農村提供良好的公共衛生服務和基本醫療服務。為此，我們要借鑒墨西哥和巴西的做法，其農村醫療保險的一個共同特點是政府參與，政府既參與管理，又給予適當的財政補貼。在我國，政府如果為了加強對基金籌集和支付情況的審查，防止腐敗發生，就要嚴格管理合作醫療具體承辦單位和醫療單位。

[1]中國衛生統計年鑒[S].2008.

[2]王文利.甘肅新型農村合作醫療存在的問題與對策[J].甘肅社會科學，2009，（2）:20～23.

[3]李巧莎.日本農村醫療保險的經驗與啟示[J].社會保障制度，2005，（1）:28～32.

[4]李華.新型農村合作醫療制度制約因素與發展對策[J].求是，2005，（10）：40～41.

[5]楊惠芳，陳才庚.墨西哥和巴西的農村醫療保險制度及其對中國啟示[J].社會保障制度，2005，（1）：58.

[6]陳共.財政學[M].北京：中國人民大學出版社，2006.

[7]陳順輝.新型農村合作醫療存在的問題與對策[N].中國審計報，2005-09-17.

R197

A

1671-1246（2010）05-0130-03

2008年蘭州市科技發展計劃項目“蘭州市農村合作醫療保險制度相關問題研究”（2008-1-101）階段性成果