淺析我國社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

汪 琳 問明瑤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 耳鼻咽喉科,湖北 武漢 430030)

社區(qū)護(hù)理是由護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)理論綜合而成,用以促進(jìn)和維護(hù)人群的健康。它的實(shí)踐范疇不限于某一特別的年齡群或某一疾病,而是提供連續(xù)性的動態(tài)的全科性質(zhì)的服務(wù)。其主要職責(zé)是視人群為一整體,使用健康促進(jìn)、健康維護(hù)、健康教育、管理、協(xié)調(diào)和連續(xù)性照顧,直接對社區(qū)個(gè)體、家庭和群體進(jìn)行護(hù)理,使全民達(dá)到健康。社區(qū)護(hù)理包括社區(qū)健康和護(hù)理兩個(gè)方面的內(nèi)涵,它不僅注意到個(gè)人的健康和安寧,而且也注意到社區(qū)整個(gè)群體的健康。包括疾病和受傷的預(yù)防,健康的恢復(fù)與促進(jìn)。社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)重要組成部分,是我國護(hù)理在21世紀(jì)發(fā)展的方向,開展社區(qū)護(hù)理有利于促進(jìn)護(hù)理學(xué)向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變。

一、我國社區(qū)護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

我國社區(qū)護(hù)理以往主要以預(yù)防為主。在農(nóng)村,主要的預(yù)防系統(tǒng)是縣(醫(yī)院)、鄉(xiāng)(衛(wèi)生院)、村(衛(wèi)生所)三級網(wǎng),其中少數(shù)護(hù)士直接參與兒童的預(yù)防免疫工作。在城市,預(yù)防工作主要依靠市(醫(yī)院)、區(qū)(醫(yī)院)、街道(衛(wèi)生所)三級網(wǎng)展開,醫(yī)院設(shè)有預(yù)防保健科,具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的預(yù)防保健工作。有的醫(yī)院開設(shè)通過電話、電視、網(wǎng)絡(luò)等熱線咨詢和診治,服務(wù)形式多種多樣。還有的醫(yī)院定期在街頭義務(wù)為人群進(jìn)行咨詢和診治、舉辦知識講座、成立病友俱樂部等。盡管如此,隨著人口的老齡化、醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長、傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的變化,人們對健康需求的不斷提高等,簡、便、廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)大受歡迎。社區(qū)護(hù)理服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足于人們的需求,社區(qū)護(hù)理丞待發(fā)展和完善。

二、社區(qū)護(hù)理的內(nèi)容

1.家庭醫(yī)療護(hù)理

隨著社區(qū)衛(wèi)生工作的開展,大量不需要特殊儀器和技術(shù)處理的疾病,均可通過社區(qū)和家庭服務(wù)來滿足患者的需要,家庭病床符合社區(qū)中相當(dāng)一部分人的愿望,特別是可以滿足慢性疾病和老年、體弱、行動不方便、到醫(yī)院就診有困難的患者的需要。我國家庭護(hù)理在近5年中有了一定的發(fā)展,在社區(qū)護(hù)理中占有一定的地位。社區(qū)護(hù)士在家庭護(hù)理中的任務(wù)是預(yù)防疾病、促進(jìn)健康。李春玉調(diào)查表明,我國社區(qū)護(hù)士主要進(jìn)行靜脈輸注、家訪、測血壓、肌肉注射、送藥、健康教育等,以個(gè)案護(hù)理為中心。因此,社區(qū)護(hù)士應(yīng)增加家庭護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目,擴(kuò)大服務(wù)范疇,加強(qiáng)對家庭的全面評估和對潛在問題的關(guān)注,提供高質(zhì)量的家庭服務(wù),將是今后家庭護(hù)理的發(fā)展方向。

2.預(yù)防保健護(hù)理

楊興華等對社區(qū)預(yù)防保健服務(wù)需求情況的影響因素分析中提示,居民對預(yù)防保健服務(wù)項(xiàng)目需求排在前6位的依次是慢性病系統(tǒng)管理、體檢、婦女更年期保健、老年精神衛(wèi)生、康復(fù)治療、計(jì)劃外免疫。慢性病患情況、健康知識掌握情況是居民預(yù)防保健需求的主要影響因素,即隨著慢性病患病率的增加,居民的預(yù)防保健服務(wù)需求也隨之增加;居民健康知識掌握程度越好,其預(yù)防保健服務(wù)需求也隨之增加。預(yù)防保健項(xiàng)目需求程度排在首位的是慢性病管理,說明社區(qū)居民對與慢性病的防治有著較高需求。社區(qū)預(yù)防保健工作的切入點(diǎn)可以是慢性病的系統(tǒng)管理和社區(qū)人群的健康教育。社區(qū)人群中的老年人、嬰兒和孕產(chǎn)婦是社區(qū)服務(wù)的重要服務(wù)對象。他們正處于人生特殊階段,面對的健康問題較多,社區(qū)護(hù)士可以為他們提供以預(yù)防保健為主要內(nèi)容的社區(qū)護(hù)理服務(wù)。

3.康復(fù)護(hù)理

研究發(fā)現(xiàn),出院后大部分腦卒中患者,由于缺乏康復(fù)知識,患病后的健康轉(zhuǎn)歸受到較大的影響。只有開展社區(qū)康復(fù)護(hù)理,幫助患者理解康復(fù)的意義,掌握康復(fù)鍛煉的知識,學(xué)會調(diào)節(jié)不良情緒的方法,才能達(dá)到最大限度的康復(fù),全面提高生活質(zhì)量。目前,人們對生命質(zhì)量的期望越來越高,對社區(qū)康復(fù)護(hù)理的需求也日益增長。社區(qū)中康復(fù)醫(yī)療的主要對象是處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的殘疾人、慢性病患者、老年人,其目標(biāo)是使他們最終在身體、心理、社交及職業(yè)等方面獲得最大的潛能,提高生活質(zhì)量,融入社會。

4.健康教育和保健指導(dǎo)

為了實(shí)現(xiàn)WHO的全球衛(wèi)生目標(biāo),護(hù)理工作的切入點(diǎn)從關(guān)注個(gè)體人的疾病轉(zhuǎn)入到關(guān)注個(gè)體人的整體及人群整體。健康教育開展迅速、深入且形式多樣化,效果顯著。通過對居住環(huán)境、個(gè)人衛(wèi)生、生活習(xí)慣的干預(yù)性教育,達(dá)到預(yù)防疾病、控制感染、自我保健,建立和形成有益于健康的行為和生活方式。據(jù)常亞萍等調(diào)查顯示,北京市某社區(qū)人群的人均醫(yī)療時(shí)間為5.3min,人均護(hù)理時(shí)間是31.5min。說明在社區(qū)護(hù)理中,護(hù)士與社區(qū)人群的聯(lián)系最為密切。這一特點(diǎn)決定了護(hù)士應(yīng)該成為社區(qū)健康教育的主要承擔(dān)者。然而,目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生和護(hù)士的職責(zé)不夠明確,許多護(hù)士能夠完成并且適宜由護(hù)理人員來承擔(dān)的項(xiàng)目(健康教育)是由醫(yī)生來承擔(dān)的。

5.傳染病防治

社區(qū)護(hù)士對社區(qū)人群開展預(yù)防傳染病知識的健康教育、負(fù)責(zé)有關(guān)傳染病疫點(diǎn)或疫區(qū)的消毒、管理傳染源、做好預(yù)防接種、搞好環(huán)境衛(wèi)生、做好傳染病的家庭訪視工作等,社區(qū)護(hù)士在傳染病防治特別是在傳染病預(yù)防工作中起重要作用。

6.善終服務(wù)

臨終關(guān)懷是近代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中新興的一門邊緣性交叉學(xué)科,是指對臨終患者和家屬提供姑息性和支持性醫(yī)療措施。近10年來,中國大陸相繼創(chuàng)辦了臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu),開展臨終關(guān)懷臨床實(shí)踐和研究。社區(qū)家庭臨終關(guān)懷是現(xiàn)代臨終關(guān)懷服務(wù)的基本方式之一,近年來在國內(nèi)已有較大發(fā)展。家庭臨終關(guān)懷是臨終關(guān)懷基本服務(wù)方式之一,指臨終患者住在自己家中,由患者家屬提供基本的日常照護(hù),并由臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)常規(guī)的提供提供患者和家屬所需要的各種臨終關(guān)懷服務(wù)。這類機(jī)構(gòu)通常是以社區(qū)為基礎(chǔ),以家庭為單位開展臨終關(guān)懷服務(wù)工作。目前,我國的家庭型臨終關(guān)懷已經(jīng)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合在一起,其作用得以充分發(fā)揮。在我國,主要由從事社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)醫(yī)院來開展家庭型臨終關(guān)懷服務(wù),如李嘉誠贊助的寧養(yǎng)院。

7.心理衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)護(hù)士運(yùn)用心理學(xué)的理論和技能,通過各種途徑指導(dǎo)社區(qū)人群調(diào)整心態(tài),減輕壓力,放松身心,保持身心健康,同時(shí)對社區(qū)精神病患者進(jìn)行管理和康復(fù)指導(dǎo)。

8.學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)

學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)是以學(xué)生為服務(wù)對象的團(tuán)體健康工作。主要包括健康服務(wù)、健康教學(xué)及學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生三大領(lǐng)域。學(xué)校教育可向家庭、社區(qū)人群輻射,是促進(jìn)社區(qū)人群健康直接、有效的途徑。

9.院前急救護(hù)理

如觸電、溺水、氣管異物、中毒等急診患者,需要及時(shí)進(jìn)行就地急救,以挽救患者生命,減少后遺癥。社區(qū)護(hù)士不僅需要自己熟練掌握這些技能,還需對社區(qū)人群進(jìn)行必要的急救知識和技能的培訓(xùn),提供居民自救和互救的能力。

三、社區(qū)護(hù)理發(fā)展趨勢

1.全面開展社區(qū)護(hù)理,實(shí)現(xiàn)全民健康目標(biāo)

農(nóng)村社區(qū)護(hù)理尚未引起廣泛關(guān)注,我國有8億人口在農(nóng)村,農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療條件落后,居民文化水平低,整體素質(zhì)不高,環(huán)境不合理,需求多層次、多檔次、范圍寬及復(fù)合型的優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)、便利的醫(yī)療服務(wù),而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正好適應(yīng)了廣大群眾對醫(yī)療保健日益強(qiáng)烈的需求。在農(nóng)村開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作,應(yīng)堅(jiān)持以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理為前提,以合作醫(yī)療為基礎(chǔ),以人民健康為中心,以預(yù)防保健工作為主導(dǎo),注意服務(wù)方式的連續(xù)性,服務(wù)關(guān)系的相對固定性,服務(wù)內(nèi)容的綜合性,服務(wù)價(jià)格的優(yōu)惠性,使群眾真正受益。

2.堅(jiān)持體制創(chuàng)新,實(shí)現(xiàn)多元化社區(qū)護(hù)理服務(wù)

過去在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中過于強(qiáng)調(diào)政府辦、政府管,缺乏競爭壓力和動力,體制和機(jī)制難以創(chuàng)新。社區(qū)護(hù)理的觀念、模式、內(nèi)容難以跳出傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式。主體多元化實(shí)施可打破部門壟斷,并可充分調(diào)動社會各種資本加入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),拓寬籌資渠道。通過相互競爭,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過改善服務(wù)功能、服務(wù)態(tài)度等以適應(yīng)市場需求,贏得居民信任。依靠科學(xué)管理降低運(yùn)營成本,提高運(yùn)營效率,通過價(jià)格杠桿,將實(shí)惠讓給百姓,以真正意義的優(yōu)質(zhì)低價(jià)獲得市場。同時(shí),深化人事分配制度的改革,注重吸引人才,留住人才,培養(yǎng)人才,“按崗、按質(zhì)、按量”分配,建立激勵機(jī)制。加快城市二級衛(wèi)生服務(wù)體制建立,扭轉(zhuǎn)城市衛(wèi)生資源配置的“倒三角”現(xiàn)象,促進(jìn)資源的合理配置,引導(dǎo)社區(qū)居民“大病到醫(yī)院,小病到社區(qū)”的正確消費(fèi)觀念。

3.改革現(xiàn)行的護(hù)理教育模式,積極發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育

21世紀(jì)我國的全科醫(yī)學(xué)教育將迅速發(fā)展,多層次、多渠道、多途徑培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的全科醫(yī)學(xué)教育體系得以形成,并逐漸走上規(guī)范化、科學(xué)化的軌道。在國外,全科醫(yī)生教育培養(yǎng)模式有3種：高等醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。我國目前正在進(jìn)行醫(yī)療體制的改革,社區(qū)急需大量合格的全科醫(yī)生,開展全科醫(yī)生規(guī)范化教育和崗位培訓(xùn)是現(xiàn)階段的重點(diǎn)。在培訓(xùn)計(jì)劃中要有一定的總學(xué)時(shí)數(shù),以保證培訓(xùn)的質(zhì)量;課程設(shè)置應(yīng)適應(yīng)我國社區(qū)居民的實(shí)際健康需求,開設(shè)的科目避免與醫(yī)學(xué)院校原有的課程重復(fù),并安排社區(qū)實(shí)習(xí)。培訓(xùn)教材應(yīng)注意系統(tǒng)性、實(shí)用性、發(fā)展性,容量適當(dāng),綜合平衡,注意培養(yǎng)能力,建立一個(gè)以學(xué)校為中心,以醫(yī)院、預(yù)防機(jī)構(gòu)、保健機(jī)構(gòu)、康復(fù)中心和社區(qū)服務(wù)中心為基礎(chǔ)的教學(xué)基地網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。培養(yǎng)出一大批數(shù)量結(jié)構(gòu)合理,業(yè)務(wù)素質(zhì)優(yōu)良,能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的衛(wèi)生技術(shù)骨干隊(duì)伍走向工作崗位,為推進(jìn)21世紀(jì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)程發(fā)揮巨大作用。

4.實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接

醫(yī)療保險(xiǎn)與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療領(lǐng)域改革的新生事物。由于各地經(jīng)濟(jì)、居民衛(wèi)生問題、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀不同。醫(yī)保的政策取向,直接影響各地參保人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。長期以來,人們習(xí)慣有病求醫(yī) ,對于防、治 、保、康、教、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)的接受需要有個(gè)過程。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接,則是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療發(fā)展的必然要求。可持續(xù)發(fā)展的社區(qū)護(hù)理活動,有利于居民以比較低廉的費(fèi)用獲得優(yōu)質(zhì)、便捷的衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度“個(gè)人賬戶保門診,社區(qū)統(tǒng)籌保住院”的管理模式,增強(qiáng)了參保居民的費(fèi)用意識和節(jié)約意識。可通過對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供需調(diào)查,掌握醫(yī)保覆蓋情況。根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)水平,遵循市場經(jīng)濟(jì)價(jià)值規(guī)律,建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格體系,選定服務(wù)項(xiàng)目,建立高效計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng),實(shí)行規(guī)范化統(tǒng)一管理。

社區(qū)醫(yī)療護(hù)理的水平代表著一個(gè)國家經(jīng)濟(jì)、文化的發(fā)展水平。因此在我國社區(qū)護(hù)理快速發(fā)展的今天,廣大的護(hù)理人員及護(hù)理管理者應(yīng)抓住機(jī)遇,迎接挑戰(zhàn),努力開創(chuàng)全面的社區(qū)護(hù)理,提高人們的生活水平。

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