胸腔鏡手術聯合博來霉素胸腔內灌注治療惡性胸腔積液20例療效觀察

王向輝，黃江平，孫成耘，馬圣偉

（華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院胸心外科，湖北 荊州 434100）

惡性胸腔積液(Malignant pleural eflusion，MPE)是多種惡性腫瘤晚期的主要并發癥，往往生長迅速并伴有胸悶、氣促、心慌、不能平臥等癥狀，如不及時治療可造成患者呼吸循環功能障礙、低蛋白血癥、貧血，嚴重者甚至危及生命。因此，臨床不斷探索和應用各種方法來抑制胸腔積液的產生，緩解癥狀和預防胸腔積液復發[1]，從而提高患者的生存質量和延長生存期。目前報道較多的方法是胸腔內注射化療藥物，取得一定療效，但仍有部分患者經反復胸腔內注射化療藥物治療后效果不佳。我科2004年8月至2009年6月對20例惡性胸腔積液反復發作患者采用胸腔鏡手術下腫瘤病灶電灼聯合博來霉素胸腔內灌注治療，取得較好療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年8月至2009年6月我科收治20例惡性胸腔積液患者行胸腔鏡(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)下腫瘤病灶電灼聯合博來霉素（日本化藥株式會社）胸腔內灌注治療。其中男8例，女12例，年齡13-71歲，平均63.5歲?；颊呔行貝?、氣促癥狀。17例患者有原發腫瘤證據，其中肺癌14例，骨肉瘤2例，乳腺癌1例；3例患者無原發腫瘤證據，但術前胸腔積液中查到癌細胞。

1.2 治療方法 患者全身麻醉、雙腔氣管插管，健側臥位，于患側腋中線第7肋間取2 cm觀察孔，另于腋前線第4肋間、腋后線第5肋間取兩個1 cm操作孔，吸凈胸腔內積液，如有粘連用電凝鉤松解，觀察臟、壁層胸膜表面，用干紗布、刮匙或卵圓鉗，清除臟、壁胸膜表面的纖維素沉著物。查找原發病灶，同時檢查胸膜腔內有無轉移灶，多點活檢。以胸腔鏡電刀燒灼壁層胸膜和膈肌、心包等處表面的轉移腫瘤病灶。盡可能剝除包裹于臟層胸膜表面的纖維膜，使肺能充分復張。最后向胸腔內灌注博來霉素60 mg＋生理鹽水100 ml，灌注過程中注意藥物與胸腔及肺表面充分接觸，手術結束后夾閉胸管6 h再開放。術中放置帶多側孔的引流管，術后引流3-5 d，平均3.5 d。引流量＜100 ml時拔除引流管。

1.3 療效判定標準 療效標準按WHO療效標準評價：①完全緩解(CR)為積液消失至少維持4周以上；②部分緩解(PR)為積液減少50%以上，并維持4周以上；③無效(NC)為積液減少＜50%或增加。CR+PR為有效。VATS術中行多點活檢，所有患者術后均經病理學診斷確診為惡性胸腔積液。出院前行X線檢查，隨訪3個月：分別于1、2和3個月復查，判定治療是否有效。

2 結果

全組病例無死亡，一次手術成功率為90%（18/20），1例術后胸腔積液改善不明顯，1例術后1個月時再發大量胸腔積液，視為失敗。

3 討論

惡性胸腔積液通常發生于惡性腫瘤胸膜轉移及原發性胸膜病變，嚴重影響患者的生存質量和生存期。積液量的增加使肺的機械性膨脹受到限制而影響心肺功能，常造成嚴重的呼吸困難和循環衰竭。惡性腫瘤患者一旦出現惡性胸腔積液，預后差，如果得不到及時的治療，平均生存期僅為6個月左右[2]。因此，有效的控制胸腔積液，可明顯減輕患者痛苦、提高患者生活質量、延長患者生存時間。目前臨床常用的治療方法主要是局部治療(胸腔穿刺及胸腔內注入化療藥物、硬化劑以及生物反應調節劑等)，治療過程中因反復穿刺、胸腔閉式引流等操作致使患者身體痛苦及心理負擔加重，同時還會造成大量胸腔積液及營養物質丟失，增加機體消耗，而且最終胸腔積液的緩解往往不能令人滿意。而傳統的手術治療，如胸膜剝脫術、胸膜肺切除術等，由于手術的創傷大、并發癥多、病死率高，對于晚期腫瘤患者并不適合。

胸腔鏡手術具有創傷小、身體痛苦較小、術后恢復快、病人易于接受等優點。因此，隨著現代胸腔鏡技術的普及，胸腔鏡手術已越來越多地應用于惡性胸腔積液的綜合治療。我們將胸腔鏡應用于術中操作，通過胸腔鏡的微創操作分離胸膜粘連，吸凈胸腔積液，切斷多房粘連，剝除大部分臟、壁層增厚胸膜，使肺組織盡可能復張。利用胸腔鏡的全方位視野，可以發現肺、胸膜以及膈肌等處的異常病變，從而進行活檢以獲得病理診斷。有研究表明胸腔鏡診斷準確率達90%以上，是診斷惡性腫瘤累及胸膜最為可靠的方法[3-4]。術中通過電凝直接燒灼壁層胸膜和膈肌、心包等處表面的腫瘤轉移灶，可以直接殺死部分腫瘤細胞，從而起到控制胸腔積液的目的。博來霉素系從放射菌提取的多組堿性多肽類化合物，可抑制胸腺嘧啶脫氧核苷滲入DNA，并與DNA結合使之分解，為細胞周期非特異性藥物，作用于M期及G2期，對S／G2邊界及G2期有延緩作用，并能從多個環節殺傷腫瘤細胞，阻止惡性胸腔積液的產生，臨床報道有效率達63%-85%[5-6]。博來霉素作為治療惡性胸積液的有效藥物之一，具有以下特點：①無骨髓抑制及免疫抑制作用；②緩解期長，局部刺激輕；③腔內給藥對肺組織幾乎無毒性；④耐受性好；⑤不影響同時接受聯合化療。本組患者中，由于手術清除胸腔內的多房粘連，我們將溶解有博來霉素的生理鹽水進行胸腔內保留灌注，可以使藥物充分和胸膜、肺接觸，藥物分布均勻且更加容易滲透至組織內，提高局部藥物濃度，增強了治療效果。

綜上所述，胸腔鏡下對惡性胸腔積液的患者進行電灼腫瘤病灶聯合博來霉素胸腔內灌注化療，安全性高、創傷小、控制胸腔積液效果滿意、不良反應小，術后并發癥低，值得臨床上進一步推廣應用。

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