特發性脊柱側凸經椎弓根固定三維矯形病人圍術期的護理

周 萍

特發性脊柱側凸經椎弓根固定三維矯形病人圍術期的護理

周 萍

特發性脊柱側凸是一類原因不明的脊柱一個或數個節段向側方彎曲并伴有椎體旋轉的三維脊柱畸形,約占脊柱側凸的75%～80%[1],是危害兒童和青少年身心健康的常見病。后路經椎弓根固定三維矯形是近年發展起來的新技術,具有固定可靠,矯形能力強,操作簡便,損傷小的優點[2]。我院2005年6月—2008年6月共采用此方法治療特發性脊柱側凸17例,效果良好。現將介紹如下。

1 臨床資料

本組共l7例,其中男 4例,女 13例;年齡13歲～ 16歲,平均14.5歲;12例為特發性胸椎脊柱側彎,5例為先天性胸腰段脊柱側彎,其中3例胸椎矢狀面伴后凸畸形。17例均得到隨訪,隨訪時間5個月～20個月,平均14個月。平均矯正率為78%,其中3例胸椎矢狀面伴后凸畸形者術后Cobb角平均26°。17例病人均獲得滿意的脊柱平衡,傷口均為Ⅰ期愈合,無切口感染、壓瘡、肺部感染、靜脈血栓等并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 一般年齡較小的病人社會認知能力較淺,心理承受能力差,往往懼怕手術治療;年齡較大的患兒因為此前社會上的歧視而對手術充滿期望,但又對手術的矯形效果感到擔心,同時也存在著恐懼心理;患兒的家長則因為脊柱側凸矯形手術難度大、風險高、治療費用高、術后恢復時間長等原因承受了極大的思想壓力而產生焦慮情緒。根據這種心理特點,護理人員應及時與患兒家長進行交流,全面了解患兒的信息,經常與患兒溝通,取得患兒的信任,向患兒及其家長宣傳疾病的相關知識,介紹以往成功的治療病例,幫助患兒樹立起戰勝疾病的信心和勇氣,使患兒能以最佳的心理狀態接受治療,同時有效降低、改善患兒家長的焦慮情緒,強化和完善患兒的家庭支持系統。

2.1.2 術前評估

2.1.2.1 肺功能評估 因為脊柱畸形造成胸腔容積改變,嚴重時影響心肺功能,所以術前要對患兒的肺功能做出評價,確定患兒目前的肺功能狀態是否適應手術治療的需要。一般可以對患兒進行肺活量測試,必要時可以行血氣分析檢查,了解肺通氣量和氧合情況。術前可以指導患兒做深呼吸和吹氣球練習,以增加患兒的肺活量,改善肺功能。密切注意患兒有無呼吸道感染的征象,如發現存在呼吸道感染,要積極治療,治愈后方可進行手術治療。

2.1.2.2 神經功能評估 脊柱側凸畸形可以導致神經功能障礙。術前要詳細了解患兒雙下肢的感覺、運動及肌力情況,為術后的神經功能評估做對比,如發現存在神經功能障礙,要詳細記錄,防止發生醫療糾紛。

2.1.2.3 營養狀況評估 特發性脊柱側凸的患兒術前常存在貧血、營養不良等伴發疾病。術前可以通過紅細胞計數、血紅蛋白濃度、血漿蛋白測定來對患兒的營養狀況進行評估,并采取積極的措施,鼓勵患兒進食營養豐富的飲食,必要時可以進行腸道外營養,糾正營養不良,為手術創造良好的條件,促進術后傷口的愈合和功能康復。

2.1.3 脊柱柔韌度訓練 術前3周使用腰椎電動牽引,每天2次,每次30 min;同時做擴胸廓鍛煉,雙手努力做伸展運動,腰部側彎、側屈,每天4次,每次15 min,可松解脊柱側彎病人軀干部攣縮的軟組織,改善脊柱及肌肉組織的柔韌性,使病人在手術中畸形得到最大限度矯正[3]。

2.1.4 床上排便訓練 脊柱側彎的矯形手術創傷大,要求術后2周絕對臥床休息,排便需在床上進行,但患兒往往不習慣床上排便,需要對患兒進行床上排便訓練。術前3 d開始指導患兒練習床上使用便器,每天練習2次,患兒可以很快適應術后的床上排便。

2.1.5 其他術前準備 詳細記錄全身皮膚尤其是手術部位有無感染病灶及出血點;做好理發、洗澡、皮膚清潔等生活護理;協助醫師做好術前各項檢查;術前8 h禁飲食,術前晚保證充足睡眠,必要時應用鎮靜劑;術前1 h測體溫、脈搏、呼吸、血壓,并記錄于病歷體溫單上;術前30 min肌肉注射麻醉前用藥;將病歷、X線片、CT、核磁共振等術中用物、用藥,隨同病人一起送往手術室。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 搬運病人至病床時,注意保持脊柱水平位。病人臥硬板床,全身麻醉清醒、平臥6 h即可進行軸線45°翻身。術后3 d內以平臥為主,平臥2 h后翻身側臥1 h。翻身時保持脊柱軸線穩定,平抬平放,勿使椎體發生扭轉,翻身角度不可超過 60°。

2.2.2 生命體征觀察 術后患兒連接心電監護儀,以監測血氧飽和度、血壓,建立特別護理記錄。全身麻醉未清醒者去枕平臥。頭偏向一側,持續低流量氧氣吸入(2 L/min～3 L/min),保持呼吸道通暢。因手術創傷大,出血量多,病人易發生血容量不足而致休克,術后24 h必須密切觀察血壓、脈搏、呼吸的變化,保持血氧飽和度在95%以上。

2.2.3 切口及引流管護理 由于手術創面大,剝離深,因此滲血較多,術后一般放置引流管行負壓引流,負壓以5 mmHg～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為宜,引流管應妥善固定,防止發生引流不暢或引流管脫落;引流期間嚴密觀察引流量及性狀：引流量過少應及時檢查,排除血凝塊堵塞引流管或引流管折曲;引流量多而快(>500 mL/d),應嚴密觀察生命體征,有異常時報告醫師及時處理;如引流液色淡而不凝,應考慮硬膜破裂、腦脊液漏的可能,停止負壓并予頭低足高位。引流量<50 mL/d可拔除引流管,本組病例均于手術后72 h內拔除引流管。

2.2.4 脊髓神經功能護理 特發性脊柱側凸可能因脊髓牽拉或缺血導致神經功能障礙[4],術后應注意脊髓神經功能的護理。要重視病人主訴,并觀察踝關節的伸屈功能,觀察牽拉尿管的反應。如感覺困倦或肢體發沉,肢端劇烈疼痛、麻木或肢端無法移動等,應立即報告醫師及時處理,預防不可逆的神經損傷。術后2 d或3 d易出現遲發截癱,可能為術后水腫引起,可給予激素和脫水藥1 d或2 d,如不緩解,要考慮血腫壓迫或植骨塊脫落壓迫,應手術解除。

2.2.5 疼痛護理 特發性脊柱側凸手術范圍大,加上患兒一般年齡較小,對疼痛的耐受較差,術后一般應用病人自控式鎮痛(PCA)方法進行止痛,可以取得持續有效的鎮痛效果。但應注意觀察患兒的意識、表情及反應能力,如出現持續昏睡、嚴重惡心、嘔吐等癥狀,要暫時關閉鎮痛泵或改變鎮痛藥物配方。本組患兒有2例出現上述表現,經積極處理后緩解。

2.2.6 飲食護理 患兒術后6 h可以從飲水開始逐步過渡到流質飲食,注意患兒腹脹情況,如出現明顯的腹脹,可以暫禁飲食,檢查血鉀水平確定是否存在低鉀血癥,如存在低鉀血癥,要積極處理,加強對癥支持治療,必要時可行胃腸減壓。如無不適可由流質飲食逐漸過渡至易消化、可口、營養豐富的普通飲食。少食多餐,多食富含高鈣的食物,如蝦皮、牛奶。如果惡心、嘔吐頻繁應警惕腸系膜上動脈綜合征的發生[5]。本組術后均出現不同程度的腹脹、惡心及全身乏力,經積極對癥支持治療、口服氯化鉀2 d～3 d后,癥狀緩解。

2.2.7 康復指導 術后第1天可做肌肉收縮訓練、屈伸雙下肢、舉雙上肢、用力握手等;3 d后即可搖起床頭,角度由小到大,在臀下墊以軟棉墊,防止腰部折屈,每日2次～4次;2周后傷口拆線,如脊柱X線片顯示內固定正常,可在佩戴支具的基礎上扶病人坐起,逐漸下地站立、行走,避免做軀體側屈、扭轉、彎腰等動作。活動強度應循序漸進,避免疲勞。

2.2.8 出院指導 佩戴支具3個月～6個月,除沐浴及睡覺外其他時間都應佩戴。要保持正確的走路姿勢,加強營養及腹肌、背肌的鍛煉。搬取重物時減少身體負重,抬物品或撿東西時,盡量保持腰背部平直,以下蹲彎曲膝部替代腰部,使物品盡量靠近身體。上肢禁止提拉重物,不做前屈動作,減少脊柱活動,預防撐開鉤滑脫。每隔3個月來院隨診復查。

3 小結

合理、有效的圍術期護理是特發性脊柱側凸后路經椎弓根固定三維矯形術成功的重要保證,在做好常規的圍術期護理的同時,應注意加強術前患兒的評估和各項特殊訓練以及術后的病情觀察和康復指導,發現異常及時處理,才能保障患兒的順利康復。本組17例患兒經上述的治療和護理,未發生嚴重的并發癥,取得滿意的矯形效果。

[1]邱貴興,戴勀戎.骨科手術學[M].第4版.北京：人民衛生出版社,2005：1441.

[2]郝定均,賀寶榮.TSRH器械在特發性脊柱側凸中應用[J].中國矯形外科雜志,2006,14：17-18.

[3]田勤.中華長城內固定系統矯正脊柱側彎的護理[J].生物骨科材料和臨床研究,2008,5(2)：47,56.

[4]妙珍,車愛枝,信鴻杰,等.脊柱側彎手術前后的護理[J].內蒙古醫學雜志,2008,40(4)：500-501.

[5]袁文賢.脊柱側彎的護理綜述[J].常州實用醫學,2008,24(3)：207-209.

Perioperative nursing of patients with idiopathic scoliosis accepting transpedicular fixation and three-dimensional orthomorphia

Zhou Ping(Affiliated People's Hospital of Yunyang Medical College Hubei Province,Hubei 442000 China)

1009-6493(2010)1C-0226-02

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.023

周萍(1968—),女,湖北省十堰人,護士長,主管護師,本科,工作單位：442000,湖北省鄖陽醫學院附屬人民醫院。

2009-08-13;

2009-12-21)

(本文編輯 呂佩)