剖宮產術中胎頭娩出困難的臨床分析

盧玉梅

(東海縣人民醫院 江蘇東海 222300)

目前剖宮產術已成為產科最常用的手術,在處理高危妊娠中起著重要作用。近年來社會因素(要求手術、擇期手術增多)使得剖宮產率日趨上升。其中胎兒娩出困難若處理不當,會給母嬰帶來不同程度的損傷,嚴重者導致新生兒死亡。術中胎頭娩出情況成為評價手術是否順利的關鍵。本文旨在探討剖宮產術中胎頭娩出困難的發生原因及處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年6月間我院實施剖宮產術1260例,其中以胎頭娩出困難者(術中分娩胎頭時間超過1min)54例,將其作為觀察組;按照隨機配對的原則,選擇同期行剖宮產術胎頭正常娩出的54例作為對照組。2組在年齡、孕周、產次、以及手術方式及指征、麻醉方式等方面差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方式

2組均采用硬膜外麻醉,下腹部橫切、子宮下段剖宮產術式。

1.3 統計學方法

計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 胎兒娩出困難原因

根據本組觀察,胎頭娩出困難原因,主要有:(1)胎兒因素(胎頭深固28例;胎頭高浮10例)38例占70.37%;(2)子宮因素(疤痕子宮、下段形成不良)6例占11.11%;(3)醫源性因素(術者經驗不足、手術操作不熟練、互相配合不協調、麻醉效果不滿意)5例占9.26%;(4)切口位置:腹壁切口或子宮切口相對較小2例占3.70%。子宮切口位置選擇不當(過高或過低)3例占5.56%。

表1 2組母嬰損傷發生率比較[例(%)]

2.2 手術結果(表1)

本文將術中手娩胎頭時間超過1min作為胎頭娩出困難的判定標準。其中觀察組中胎頭娩出時間最短63s,最長135s,平均99s。觀察組對母嬰影響,在產后出血、子宮切口撕裂、新生兒窒息等方面發生率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

剖宮產的目的在于順利取出健康無損傷的新生兒,胎頭娩出是手術關鍵步驟。根據報道,剖宮產術中子宮切開至胎頭娩出時間超過140s將會使新生兒窒息率明顯上升[1]。胎頭娩出困難同時會造成子宮切口撕裂、大出血等嚴重的并發癥。本文根據臨床資料作回顧性分析表明,觀察組在手術并發癥上,與對照組比較,差異確有統計學意義,提示胎頭娩出困難會增加并發癥的發生。

3.1 娩出困難原因分析

3.1.1 胎兒因素 多為胎頭高浮和胎頭深固。其中胎頭高浮常見于早產兒、子宮下段形成不良、巨大兒、前置胎盤及臨產后遲遲不入盆者,胎頭易在宮內滑動不固定,且無恥骨聯合支撐。胎頭深固,即深嵌骨盆,多為經過一定時間試產所致,枕后位及枕橫位多見,胎頭入盆腔深,手入盆腔取胎頭困難,或將胎頭從盆腔內托出后胎頭俯屈不良易造成取頭困難,且易造成子宮切口撕裂。

3.1.2 子宮因素 擇期剖宮產者往往存在子宮下段形成不良現象,子宮下段肌層較厚對胎頭娩出阻力大,破膜后子宮切口迅速縮小,胎頭被縮至子宮切口上方較遠處,若羊水流盡后再取胎頭則易發生娩頭困難。第2次行剖宮產手術者,切口瘢痕上緣彈性較差,亦可影響胎兒娩出。

3.1.3 醫源性因素 (1)腹部橫切口雖然具有較多的優點,但也有缺點,其對麻醉效果的水平要求高;麻醉效果不理想會出現腹直肌緊張,胎頭娩出困難。本組資料麻醉方案為以硬膜外麻醉,在手術過程中出現腹直肌僵硬病例,造成胎頭娩出困難,影響了分娩效果。(2)剖宮產術中術者與助手配合不協調,在加壓宮底時過早或過晚,或對胎頭高浮者在宮底加推力過遲或胎頭深固者加推力過早;或術者經驗不足,娩出胎頭手法不正確,不能發揮出屈肘上托力娩出胎頭的有效作用,均會導致胎頭娩出困難。

3.1.4 切口因素 (1)子宮切口位置不當:子宮切口過高過低均不利于胎頭的娩出。(2)臨床中有些產婦或臨床醫生為追求美觀,盲目追求小切口。但腹壁切口或子宮切口相對過小,取出胎兒時可發生“腹壁切口梗阻”或“子宮切口梗阻”,致使娩出胎頭困難。在慌亂的情況下延長切口可能損傷母體腸管、膀胱、子宮血管,甚至傷及胎兒。

3.2 處理對策

3.2.1 根據胎兒及子宮具體情況,選擇適宜切口及方案 術前應充分估計胎兒大小,選擇適當的切口,充分分離腹直肌。合適的子宮下段橫切口應居于胎頭枕骨結節或胎耳之上方。如先露高浮者,子宮切開羊水吸凈后,助手輕壓宮底,使胎頭緩慢下降,能觸及胎耳最好,并固定之;術者的左手沿胎頭的左側下滑至最低點,將胎頭握于手中,并固定。此時切忌將胎頭上推,以免將胎頭推至宮腔深部,出現胎頭娩出困難;助手稍用力壓宮底,術者右手牽拉子宮切口上緣,左手曲肘上托胎頭,與助手一起將胎頭娩出;如胎頭深嵌盆腔者,切口宜稍低,但應避免損傷膀胱、輸尿管,術者右手上推胎肩,左手進入宮腔達胎頭下方,兩手配合使胎頭退出盆腔再取出胎頭。上推胎肩的手法要輕,避免胎兒鎖骨損傷;也可由助手經陰道上推胎頭,協助胎兒娩出;或牽引胎足,以臀牽引式娩出胎兒,術者手入宮腔向上抓住胎兒下肢,行臀牽引術,手法要輕,避免新生兒骨折,如子宮切口緊,上述方法不能取出時,可行子宮切口上緣多點小切口以利臀牽引。

當腹壁或子宮切口過小時應看清解剖層次,在保護好母體及胎兒的情況下,果斷延長切口,避免橫切口梗阻所致娩頭困難。若巨大兒,腹壁、子宮切口相對小的情況下,延長腹壁和子宮切口,可采取腹直肌前鞘及子宮切口上緣多點剪開法,加上助胎頭下降方法使胎兒娩出。對于第2次行剖宮產手術者,切口選擇在第一次切口瘢痕下方。如果為腹腔粘連重的疤痕子宮,由于子宮下段以下被粘連封閉,大網膜腸管,膀胱等成束狀的粘連,影響子宮下段充分暴露,子宮切口的長度受限,易致胎兒娩出困難,這時需要經驗豐富的手術醫師耐心、細致的分離粘連,充分暴露子宮下段,使胎兒能順利的娩出。

3.2.2 合理調整麻醉 麻醉是剖宮產術的一個重要環節,麻醉應使應使腹直肌及前鞘充分松弛,硬膜外麻醉是剖宮產術最常用的麻醉方式,當麻醉效果不佳時,麻醉師應重新施行麻醉,必要時需調整麻醉方案。近年來,腰麻硬膜外聯合阻滯應用于剖宮產麻醉日趨增多,起效快、可靠性強、阻滯完善、可控性強;其綜合了腰麻與硬膜外麻的優點,很少出現麻醉效果不佳的情況[2]。

3.2.3 技術過硬,密切配合 手術人員術者要有高度責任心,熟練基本功,正確掌握各種技術操作,嚴密觀察產程,把握手術時機,充分估計產婦的分娩條件及麻醉效果,以科學的手法娩胎。同時要與助手協調配合,助手要充分暴露術野,適時加壓宮底和牽拉子宮切口以使切口周徑充分擴大。

剖宮產術是產科最常使用的手術,在一定程度上保證母親和胎兒的安全;但并非絕對安全,術中若發生娩頭困難,可造成母嬰近期或遠期的并發癥。因此術前充分估計各種娩頭困難的原因,掌握其處理方法,從容應對,以及時、恰當及安全的方法娩出胎頭,將娩頭困難的危害降到最低[3],是降低新生兒窒息、產傷和產婦產時產后并發癥的關鍵,更好地提高產科質量。

[1]趙富杰,富麗.腹膜外剖宮產切皮至胎兒娩出各間隔時間與Apgar評分的關系[J].中國實用婦科與產科雜志,1996,12(5):289.

[2]劉力生,吳華,劉蘭平.腰麻硬膜外聯合阻滯用于剖宮產的麻醉效果觀察[J].解剖與臨床,2006,11(1):58～59.

[3]呂清秀.新式剖宮產中胎頭娩出困難73例臨床分析[J].右江醫學,2007,35(6):656～657.