食道心房調搏超聲心動圖負荷試驗對冠心病診斷價值的探討

王艷紅,韓素霞,許力舒

(1.新疆醫科大學第五附屬醫院心血管內科,新疆烏魯木齊 830001;2.新疆醫科大學第四附屬醫院心血管內科）

經食道心臟調搏是一種無創性的臨床電生理診斷和治療技術,由于安全性強,設備簡單,操作方便,不僅用于電生理檢查、治療,而且還可以結合負荷超聲心動圖試驗對冠心病的診斷提供有效、簡便的方法[1]。

1 資料與方法

1.1 對象

選取在我院心內科因胸痛或懷疑冠心病而行冠狀動脈造影的住院病人共80例,全組均在冠狀動脈造影前1周內做食道調搏負荷超聲心動圖試驗。以冠狀動脈造影結果為診斷金標準[2]將受檢者分組如下:

正常對照組:冠狀動脈造影顯示無冠狀動脈狹窄或主要冠狀動脈主干及主要分支直徑狹窄＜50%者。

冠心病組:冠狀動脈造影顯示一支或一支以上冠狀動脈主干及主要分支直徑狹窄≥50%者為冠心病組,其中僅1支血管病變者為單支病變組,2支或2支以上血管病變者為多支病變組。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 采用Judkins法,用COROSCOPE型西門子C臂X光機進行X線電影攝片,由兩位或三位有經驗的臨床醫師以目測直徑法及計算機密度測定法計算冠狀動脈主干及主要分支(左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈）的狹窄程度。

1.2.2 食道心房調搏試驗 在心電監護下采用DF-4A型心臟電生理診療儀將雙極導管插入食管相當于心房水平,食道導聯心電圖記錄到最大雙相P波時調整電壓使之1∶1傳導奪獲心房,起搏電壓為15 V至25 V,以高于自身心率10-20次/分的頻率開始刺激,每級遞增10次/分,每次持續起搏3分鐘,直到達目標心率:即(220次/分-年齡）×85%,于調搏前基礎心率時和調搏達目標心率時觀察超聲心動圖顯像。如調搏未達目標心率而出現交界區文氏現象,則靜脈注射阿托品針0.04 mg/kg。

1.2.3 超聲心動圖觀察方法和測量指標 采用美國HP5500型彩色多普勒超聲儀,探頭置于胸骨左緣左室長軸切面,乳頭肌水平的左室短軸切面,心尖四腔切面,心尖兩腔切面四個切面觀察前間隔、后間隔、前壁、側壁、后壁、下壁、心尖部等處的室壁節段性運動,與負荷試驗前的基礎狀態相比較,用目測法觀察是否有運動減弱,運動消失,室壁反常運動(矛盾運動）或室壁瘤形成等,室壁運動分析由2位有經驗的超聲波醫師以盲法進行。

陽性判斷標準為:(1）超聲心動圖見室壁節段性運動異常或原靜息室壁運動障礙加重。(2）若原有室壁運動障礙在負荷時無改變,則視為陰性。(3）出現心絞痛癥狀。(4）心電圖出現ST段下移≥1.0 mm或抬高≥1.0 mm。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 食道心房調搏負荷試驗結果

80例中76例完成了試驗(95%）,69例(91%）達到目標心率[≥(220-年齡）×85%],完成試驗的76例中男63例,女13例,年齡54±11歲(33-77歲）。

2.2 冠狀動脈造影結果

76例患者中正常組22例。冠心病組54例,其中24例為單支病變組;30例為多支病變組。

2.3 冠狀動脈造影與食道調搏負荷超聲心動圖試驗結果比較(表1,表2）

表1 冠心病組與正常組實驗結果比較

由表2可見,該試驗對單支病變組的診斷敏感度為75.0%,準確度為82.6%(38/46）。該試驗對多支病變組的診斷敏感度為86.7%,準確度為88.5%(46/52）。

表2 冠心病組單支病變組、多支病變組與正常組比較

3 討論

3.1 食道心房調搏超聲心動圖負荷試驗的可行性和安全性

曾有人探討了食道調搏負荷方法,認為是一種增加心率的有效方法,與運動負荷試驗相比,食道調搏負荷是在每次調搏后即刻進行超聲心動圖檢查,可在負荷過程中取像,更重要的是經食道心房調搏可用于不能耐受或進行運動負荷的病人[3]。食道調搏負荷方法試驗時病人靜臥并在心電監測下進行,一有異常即可終止;若發生嚴重竇性停搏,竇房阻滯等情況,尚可立即起搏進行搶救,故其安全性高[4]。與多巴酚丁胺負荷試驗相比診斷符合率大致相同,卻更容易達到目標心率,不良反應和心律失常發生少,出現不適及危險情況時能立即終止。很少出現血壓改變,無明顯并發癥[5]。該實驗入選病人中95%接受了檢查,91%達到了目標心率,順利完成實驗,證實了食道心房調搏超聲心動圖負荷試驗的安全性、耐受性及可行性。

3.2 食道心房調搏超聲心動圖負荷試驗對冠心病的診斷價值

有研究證實負荷超聲心動圖試驗是一種安全、有效診斷冠心病的方法,可較準確辨別室壁心肌缺血的部位,并可對冠狀動脈病變程度進行初略評估,從而初步判斷冠心病的存在及分布范圍,其診斷冠心病的準確性為82%,敏感性81%[6]。

本研究用冠狀動脈造影做對照,結果表明食道心房調搏超聲心動圖負荷試驗與冠狀動脈造影結果符合率達84.2%(P＜0.01）,說明該試驗對診斷冠心病有較高的準確性。可將90.9%的非冠心病人排除診斷(特異性90.9%）,對單支、多支冠狀動脈病變的冠心病診斷準確性分別是82.6%和88.5%,敏感性分別是75%和87%,對多支冠狀動脈病變的準確性和敏感性優于單支冠狀動脈病變。因此,食道心房調搏超聲心動圖負荷試驗可應用于冠心病的輔助診斷。

食道心房調搏超聲心動圖負荷試驗判斷試驗陽性的病人中是冠心病的可能性為95%(陽性預測值95%）。試驗陰性的病人中不是冠心病的可能性為66%(陰性預測值66%）。陰性預測值偏低的原因可能為:負荷心肌顯像誘導心肌缺血的基本機制與心肌耗氧量有關,心肌耗氧量則取決于心率、血壓及心肌收縮力的相對增加。經食道起搏左心房,心率加快,使心肌耗氧量增大致冠脈血流儲備減低,而對血壓的影響較小,故部分患者可能達不到誘導心肌缺血的心肌耗氧量,超聲心動圖顯像則無室壁節段性運動異常而被視為正常。

總之,食道調搏負荷試驗應用方便,是探測心肌缺血的一種有益方法。結合現代二維超聲心動圖技術,為冠心病診斷及冠狀動脈病變范圍的評價提供幫助,是一種耐受性好,特異性、敏感性較高而安全可行的方法。因此,食道調搏負荷試驗是冠心病可靠的輔助診斷方法之一。尤其適用于體弱、殘疾、肺功能不全等原因不能接受運動試驗的患者。

[1]Sicari R,Nihoyannopoulos P,Evangelista A,et al.Stress echocardiography expert consensus statement[J].European Journal of Echocardiography,2008,9(4）:415.

[2]李占全.冠狀動脈造影與臨床[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2002,190.

[3]Heidenreich PA.Stress echocardiography safely classifiedmore patients as low risk of serious CAD than exercise electrocardiography[J].Evid Based Med,2007,12(4）:119.

[4]曹子壽,董時富,毛煥元,等.食道心房調搏心負荷試驗實用價值的探討[J].武漢醫學院學報,1985,1(4）:264.

[5]Rallidis L,Cokkins P,Tousoulis D,et al.Comparison of dobutamine and treadmill exercise echocardiography,coronary artery disease[J].J AmColl Cardiol,1997,30:1660.

[6]Dolan MS,Gala SS,Dodla S,et al.Safety and Efficacy of Commercially Available Ultrasound Contrast Agents for Rest and Stress Echocardiography[J].J Am Coll Cardiol,2009,53:32.