2型糖尿病視網膜病變的相關因素分析

于 湄,蘇志燕,劉向,楊金奎

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院 1 .內分泌科;2.檢驗科,北京 100730)

2型糖尿病視網膜病變的相關因素分析

于 湄1,蘇志燕1,劉向2,楊金奎1

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院 1 .內分泌科;2.檢驗科,北京 100730)

目的探討糖尿病視網膜病變(DR)與全身因素的關系。方法對473例2型糖尿病患者根據眼底病變程度分為無DR組(NDR)、背景型DR組(BDR)、增殖型DR組(PDR)三組。比較三組在年齡、糖尿病病程、血壓(BP)、體重指數(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)以及空腹和餐后2小時 C肽(CP0和CP2)的不同。采用logistic回歸分析DR與各因素的相關性。結果BDR組與NDR組比較:年齡、病程、SBP、DBP、UAER、TC、LDL-C、BUN、CP0 和 CP2 有顯著差異(P＜0.05、0.001、0.001、0.05、0.001、0.001、0.001、0.05、0.001、0.001);PDR 組與 NDR 組比較:病程、SBP、DBP、BMI、UAER、BUN、CP0 和 CP2 有顯著差異(P＜0.001、0.001、0.05、0.05、0.001、0.05、0.05、0.001);PDR與BDR組比較:年齡、SBP、DBP有顯著差異(P均＜0.05)。經logistic回歸分析顯示,病程、UAER、TC是DR發生的危險因素(OR=1.090、1.002、1.361,P均＜0.05),CP2是DR發生的保護因素(OR=0.865,P=0.001)。結論DR的發生及其嚴重程度與病程、UAER、TC及CP2密切相關,重視對DR相關因素的監測與評價有助于DR的預防和治療。

糖尿病視網膜病變;相關因素

(Chin J Lab Diagn,2010,14:1434)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最嚴重的并發癥之一,也是糖尿病患者視力損害和致盲的主要原因[1]。DR的發生發展受全身多因素的影響,本研究觀察了2型糖尿病患者DR發生發展的相關危險因素,為臨床DR的防治工作提供了一些依據。

1 資料與方法

1.1 對象 選取北京同仁醫院2007年至2009年之間在內分泌科住院的2型糖尿病患者473例,所有患者均符合1999年WHO的糖尿病診斷標準。男230例、女243例,年齡 23-86歲,平均年齡58.92±0.51歲。病程0-45年,平均病程8.94±0.32年。排除發熱、前列腺炎、尿路感染、甲狀腺機能亢進、心衰、原發性腎臟病等可致尿白蛋白排泄率升高的因素。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病視網膜病變的診斷 經散瞳后由專業眼科醫師用眼底鏡進行檢查,根據《糖尿病性視網膜病變臨床指南》中推薦使用的美國眼科協會和國際眼科協會2003年通過的分期標準,將上述患者分成無DR組(NDR),背景型DR組(BDR)及增殖型DR組(PDR)。對于雙眼DR發展不對稱的患者,以病變嚴重一側為準進行分組。

1.2.2 檢測方法 禁食過夜后次日晨抽取肘靜脈血用于相關指標的測定.①空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-D)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr):應用Beckman全自動生化分析儀測定;②饅頭餐實驗用于測定空腹及餐后2小時的血清C肽水平,C肽應用美國DPC公司IMMULITE全自動化學發光免疫分析儀測定;糖化血紅蛋白(HbA1c)應用美國Bio-Rad公司的VARIANT糖化血紅蛋白分析儀,采用高壓液相的方法測定;③尿微量白蛋白排泄率(UAER):病人留取8小時尿送檢,應用美國DPC公司IMMULITE全自動化學發光免疫分析儀測定,非同日測定的三次結果取其均數。④血壓測定:病人入院后清晨測量血壓三次,取其平均值。⑤病人入院時測量身高和體重,計算體重指數(BMI)。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據處理分析。各組數據用均數±標準誤表示,數據滿足正態或可轉化為正態的數據,多組間采用單因素方差分析;數據非正態分布時,多組間均數比較采用秩和檢驗。相關性分析采用logistic回歸。以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 各組臨床特征及實驗室檢測結果比較見表1。3 組患者在年齡 、DBP、BMI、FBG、GHbA1c 、TG、HDL、Cr均未見差異 ,而糖尿病病程、SBP 、UAER、TC、LDL 、BUN、CP0、CP2存在顯著差異(P＜0.05)。

表1 3組2型糖尿病患者臨床資料比較(均數±標準誤)

2.2 糖尿病視網膜病變危險因素分析見表2。以是否發生 DR為應變量,將糖尿病病程、SBP、UAER、TC 、BUN 、CP0及 CP2代入logistic回歸方程,結果顯示糖尿病病程、UAER、TC和低CP2是DR的獨立危險因素。

表2 糖尿病視網膜病變危險因素分析

3 討論

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病微血管病變的重要表現,近年來我國糖尿病發病率逐年提高,DR的發生也逐漸增多。國內鄒海東[2]等的流行病學調查顯示,國內糖尿病患者DR的患病率達27.29%。國外報道的糖尿病患者中DR患病率為20.5-46.9%[3]。本研究中的473例糖尿病患者中有179名患有DR,患病率為35.7%,與文獻報道基本一致。

威斯康辛的DR流行病學研究指出:DR的高發病率與糖尿病病程正相關[4]。本研究結果也證實了這一點,病程決定了其他危險因素的暴露時間,是DR發生發展的重要危險因素。DR與糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管病變的兩個最主要表現,許多國內外研究證明DR與DN常相互共存。UAER的測定代表尿白蛋白的水平,UAER升高被公認為是糖尿病腎病(DN)的早期表現。Pontuch[5]等報告了1型糖尿病患者中DR與蛋白尿顯著相關,Savage[6]在對2型糖尿病患者的調查表明,蛋白尿是增加視網膜病變的獨立因素。本研究中UAER是DR發生的獨立危險因素,與文獻報道一致。UAER提示糖尿病微血管病變的可能機制是微量白蛋白尿不僅反映了腎小球內皮功能的損傷,也是全身血管內皮細胞受損的重要標志[7]。BUN和Cr是常用的反應腎功能的檢驗指標,在中晚期腎病患者中二者的濃度與病情呈正比,對于判斷病情及預后有較大意義。本研究顯示BUN在BDR和PDR組較NDR組均有顯著升高(P＜0.002,P＜0.022),提示我們DR往往合并DN,且此時DN很有可能已經發展到晚期。

以往的研究認為血脂代謝與糖尿病大血管病變有關,但近幾年血脂異常與糖尿病微血管病變的關系也逐漸被大家重視。高甘油三酯和高膽固醇與DR的發生發展有關,血脂異常是DR發生發展的獨立危險因素[8]。本研究中也發現TC是DR的獨立危險因素。血脂代謝的異?？赡苤苯踊蜷g接地改變細胞膜的脂質結構,導致血管壁的損害,內皮功能的紊亂,最終形成微血栓,導致視網膜屏障破壞,從而發生視網膜病變。

對于C肽與DR的關系,目前還存在較大的爭議。一種觀點認為盡管與非DR組比較,DR患者血清中的C肽水平偏低,但考慮到病程、糖化血紅蛋白、血壓的影響,研究者認為血清C肽與DR發生無明顯關系[9]。另一種觀點認為血清C肽水平降低是DR發生的重要危險因素,在良好控制血糖的基礎上C肽在延緩DR方面發揮積極的作用[10]。本研究中我們發現空腹C肽雖在BDR和PDR組都較NDR組顯著減少,但并不與DR的發生有明顯相關性。而餐后2小時C肽是DR發生的保護因素,其下降可能導致糖尿病微血管病變的發生發展。這個結論與國內相關文獻報道一致[11]。

UKPDS證實:糖尿病合并高血壓對DR的發生發展有促進作用,收縮壓每升高10 mmHg糖尿病患者發生DR的危險就增加11%[12]。本研究結果顯示,BDR和PDR組的收縮壓較NDR組均顯著升高(P＜0.000,P＜0.000),提示我們糖尿病患者嚴格控制血壓對DR的防治有重要意義。

UKPDS研究報道了改善血糖能緩解2型糖尿病患者視網膜病變[4],糖化血紅蛋白下降0.9%,2型糖尿病患者發生DR的危險就會降低21%[12]。糖尿病患者血糖波動明顯,因此單次測定的空腹血糖不能代表長期的血糖控制情況,一般認為代表糖尿病患者過去23個月平均血糖水平的糖化血紅蛋白是影響糖尿病并發癥的重要因素。在本研究中各組間空腹靜脈血糖和糖化血紅蛋白都未發現統計學差異,也未進入logistic回歸方程,但這并不能否定血糖控制在防治糖尿病并發癥中的作用。在本研究中PDR組糖化血紅蛋白的平均水平甚至比NDR和BDR組還要低,這與Kim等的研究結果相似[13]。分析其原因,我們認為一方面PDR組病人多數是病情較嚴重、病程較長的晚期糖尿病患者,他們更易發生低血糖現象,所以PDR組的FBG和糖化血紅蛋白均值會低于其他2組;另一方面,由于我們的研究是一個橫斷面研究,研究對象大多數是經過了嚴格降血糖治療的長病程病人,因而未發現糖化血紅蛋白對DR的影響。

綜上所述,糖尿病病程、UAER、TC以及餐后2小時C肽是DR發生發展的獨立危險因素。目前雖然尚無有效的手段徹底治愈DR,但通過早期開展對DR及其危險因素的篩查和治療,積極控制血糖,血壓,血脂,定期復查尿UAER及眼底檢查,有助于延緩糖尿病并發癥的發生發展,從而提高糖尿病患者的生活質量,減輕家庭和社會負擔。

[1]Moss SE,Klein BE.The 14-year incidence of visual loss in a diabetic population[J].Ophthalmology,1998;105:988.

[2]鄒海東,張 哲,等.上海市北新涇街道糖尿病患者視網膜病變的患病率調查[J].中華眼底病雜志,2006,22(1):31.

[3]Qureshi A I,Suri M f,Kirmani JF,et al Prevalence and trends of prehypertension and hypertension in United States:National Health and Nutrition Examination Surveys 1976 to 2000[J].Med SciMonit,2005,11(9):CR403.

[4]UK Prospective DiabetesStudy(UKPDS)Group.Intensive blooD-9glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33)[J].Lancet,1998,352:837.

[5]Pontuch p,Vozar J,Potocky M,Krahulec B.Relationship between nephropathy,retinopathy,and autonomic neuropathy in patients with type 1 diabeties[J].J Diabet Complications,1990:4(4):188.

[6]Savage S,Estacio RO,Jeffers B,Schrier RW.Urinary albumin excretion as a predictor of diabetic retinopathy,neuropathy,and cardiovascular disease in NIDDM[J].Diabetes Care,1996;19(11):1243.

[7]Satchell SC,Tooke JE.What is the mechanism of microalbuminuria indiabetes:a role for the glomerular endothelium[J]?.Diabetologia,2008,51(5):714.

[8]Dodson PM.Diabetic retinopathy:treatment and prevention[J].Diab Vasc Dis Res,2007,4(Supp13):S9.

[9]Tapp RJ,Shaw JE,HarperCA,et al.The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population[J].Diabetes care,2003,26(6):1731.

[10]Steffes MW,Sibley S,Jackson M,et al Beta-cell function and the development of diabetes-related complications in the diabetes control and complications trial[J].Diabetes Care 2003;26(6)832.

[11]焦 劍,張仲臣,等.糖尿病視網膜病變患者血清C肽水平的變化[J].國際眼科雜志,2008,8(10):20.

[12]Stratton M,Cull CA,Adler A I,et al Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes:a prospective observational study(UKPDS 75)[J].Diabetologia,2005,49:1761.

[13]Kim CH,Park HJ,Park JY,et al High serum lipoprotein(a)levels in Korean type 2 diabetic patients with proliferative diabetic retinopathy[J].Diabetes Care,1998,21(12):2149.

Analysis of relevant factors in diabetic retinopathy of type-two diabetes mellitus

YU Mei,SU Zhi-yan,LIU Xiang-yi,et al.(Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing100730,China)

ObjectiveTo study the relationship between diabetic retinopathy(DR)and relevant factors.MethodsA total of 473 type-2 diabetic patients were dividedinto three groups,NDR,BDR,andPDR,by the degree of diabetic retinopathy.Analyses the differences of the 3 groups in terms of age,diabetic duration,BP,BMI,FBG,HbA1c,UAER,TG,TC,HDL-C,LDL-C,BUN,Cr,CP0,and CP2.Logistic regression analysis is used to analyses the possible factors that might affect the DR.ResultsThere are statistically significant differences in age,diabetic duration,SBP,DBP,UAER,TC,LDL-C,BUN,CP0 and CP2 between BDR andNDR(P＜0.05,0.001,0.001,0.05,0.001,0.001,0.001,0.05,0.001,0.001).There are statistically significant differences in diabetic duration,SBP,DBP,BMI,UAER,BUN,CP0 and CP 2 between PDR andNDR(P＜0.001,0.001,0.05,0.05,0.001,0.05,0.05,0.001).There are statistically significant differences in age,SBP,and DBP,between PDR and BDR(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that diabetic duration,UAER and TCwere independent risk factors(OR=1.090,1.002,1.361,P＜0.05)and CP 2was a protective factor for DR(OR=0.865,P=0.001).ConclusionA closed correlation has been foundbetween diabetic duration,UAER,TC andCP 2and the development of DR.Monitoring and evaluating systemic factors would be helpful for prevention and treatment of DR.

diabetic retinopathy;relevant factors

R587.1

A

1007-4287(2010)09-1434-03

2010-01-28)