羥乙基淀粉130/0.4預擴容對妊娠期高血壓疾病患者血流動力學的影響

王錦卓,宋雪松,韓 偉*,姚 宇,麻海春,史 珞

(1.吉林大學第一醫院麻醉科,吉林長春 130021;2.長春中醫藥大學附屬醫院;3.長春市婦產科醫院)

羥乙基淀粉130/0.4預擴容對妊娠期高血壓疾病患者血流動力學的影響

王錦卓1,宋雪松1,韓 偉1*,姚 宇2,麻海春1,史 珞3

(1.吉林大學第一醫院麻醉科,吉林長春 130021;2.長春中醫藥大學附屬醫院;3.長春市婦產科醫院)

*通訊作者

妊娠期高血壓疾病患者,特別是子癇前期-子癇患者,由于全身小動脈痙攣,外周阻力增大,而導致血液濃縮,血容量相對不足。腦,心,肺、肝、腎等重要器官嚴重缺血可導致心、肝及腎功能衰竭,肺水腫及腦水腫,甚至抽搐、昏迷;胎盤梗死,出血而發生胎盤早剝及胎盤功能減退,危及母兒安全。因此擴容治療對妊娠期高血壓疾病患者圍術期的安全具有重要意義。

6%羥乙基淀粉能迅速提高血容量、血漿容量、增加心排血量,有效改善循環和微循環,在臨床上得到了廣泛的應用。本研究旨在觀察麻醉前輸入羥乙基淀粉130/0.4對妊娠期高血壓疾病患者行剖宮產術中血流動力學的影響,為臨床預擴容治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASA Ⅱ-Ⅲ擬行剖宮產手術的妊娠期高血壓疾病(血壓≥140/90 mmHg)患者100例,均采用脊椎硬膜外聯合麻醉(Combined spinal epidural anesthesia,CSEA),年齡 21-35歲,體重 52-83 kg,孕周＞37周。所有患者術前心、肺、肝、腎及凝血功能基本正常。隨機分為兩組:羥乙基淀粉組(V組)和乳酸鈉林格液組(L組),每組各50例。入室監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2),并行頸內靜脈穿刺測中心靜脈壓(CVP)。V組靜脈輸注羥乙基淀粉500 ml,L組輸注乳酸鈉林格液500 ml,均30 min輸完,之后按10 ml/(kg.h)維持輸注。輸注結束后所有患者取左側臥位,選擇L2-3間隙行CSEA。見到腦脊液后,在蛛網膜下間隙緩慢注入0.5%的重比重布比卡因1.5 ml,硬膜外頭側置管后改左側30°平臥,麻醉平面不超過T6,收縮壓下降超過基礎值30%時靜注麻黃素10-15 mg。

1.2 監測指標 記錄患者入室(T0)、麻醉前即刻(T1)、麻醉后 3 min(T2)、麻醉后 5 min(T3)、麻醉后10 min(T4)及手術結束時(T5)的 BP、HR 及CVP,并記錄兩組使用麻黃素的病例個數。

2 結果

2.1 兩組病人的年齡、體重及手術時間無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 血流動力學變化 兩組患者血流動力學在容量擴充前后差異無顯著性;與麻醉前相比,麻醉后3min、5 min、10min兩組患者SBP、DBP、CVP有不同程度下降,L組顯著下降(P＜0.01);與V組相比,L組各時間點SBP 、DBP、CVP 顯著下降(P ＜0.05),見表1。

表1 兩組患者麻醉前后血流動力學變化(±s,n=50)

表1 兩組患者麻醉前后血流動力學變化(±s,n=50)

注:與麻醉前比較:*P＜0.05,**P＜0.01;與L組比較#P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP L 155.5±14.2 153.4±13.1 114.1±10.5**108.5±12.3**107.3±10.7** 152.1±10.3(mmHg) V 156.3±13.5 154.6±12.4 131.5±11.5*#128.6±9.8*# 127.7±10.1*# 154.3±11.7 DBP L 105.8±11.1 109.7±10.5 78.7±8.5** 77.5±6.9** 75.7±7.1** 102.7±9.7(mmHg) V 106.5±9.5 102.4±10.1 91.8±10.5*# 90.5±10.4*# 88.9±9.8*# 103.5±10.2 HR L 90.3±8.5 91.5±9.5 92.6±8.8 89.6±11.7 90.3±8.1 88.7±11.2(次/min) V 91.2±7.7 90.6±6.5 91.5±10.5 90.2±12.6 91.2±8.7 89.6±9.8 CVP L 9.5±3.5 10.5±4.5 7.5±1.5* 7.4±2.1* 7.3±1.8* 9.0±3.1(cmH2o) V 9.9±4.4 9.2±5.0 9.1±3.5# 9.0±5.4# 9.1±4.5# 9.5±5.0

2.3 應用麻黃素情況 V組有5例用麻黃素(10%),R組有27例(54%)需麻黃素升壓,與V組相比,R組例數明顯增高(P＜0.05)。

3 討論

CSEA具有腰麻和硬膜外阻滯共有的用藥量少、作用快等優點,手術部位松弛,適用于產科的麻醉。而蛛網膜下腔阻滯(腰麻)最常見的并發癥是低血壓[1]。其主要原因是交感神經阻滯后外周血管擴張,血管阻力下降。此外妊娠子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫致使盆腔靜脈淤血,回心血量減少,循環血量不足。

妊娠高血壓疾病患者一般術前都采取限制食鹽攝入和液體入量,以減輕水鈉潴留,術前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量;由于全身小動脈痙攣,外周阻力增大,而導致血液濃縮,致使血容量相對不足。麻醉后,血壓迅速下降,產婦出現低血壓并與之伴行的頭暈、惡心嘔吐甚至暈厥等不良反應,嚴重的還會引起胎盤灌注降低而導致胎兒宮內窘迫、酸中毒、神經發育受損等,因此,維持妊娠高血壓疾病患者圍術期血流動力學穩定具有重要的臨床意義。

預先擴容治療是預防CSEA引起低血壓的方法之一。在麻醉前快速輸注負荷量液體可以有效擴充血容量,以對抗外周血管擴張所致的血容量相對不足,從而糾正低血壓。

傳統方法以晶體液預充防止低血壓,但是晶體液擴容作用有限,晶體液輸注后很快向組織間隙分布,輸入后30 min只有輸入量的30%仍保留在血液循環中,超過1 h則留在血液循環中的晶體液只有輸入量的20%,故晶體液預充防止低血壓的效果不佳[2]。Ueyama等[3]研究也發現晶體液在血中的半衰期很短,擴容作用短暫,不能起到穩定血流動力學的作用。本研究結果與之相同。產婦本身就存在著組織水腫,大量的晶體液不僅加重組織水腫,還可由于稀釋作用降低氧的運輸能力,增加產婦肺水腫的發生率[4]。楊玲等[5]研究表明大量輸注晶體液可使部分產婦子宮收縮減弱。

膠體液由于向組織間隙分布慢,輸入后在血液循環中停留的時間較長,因此其擴容效果優于晶體液。近年來研究發現,6%羥乙基淀粉能很好的起到擴容的作用,改善心功能,減輕組織水腫,降低顱內壓,改善免疫功能,降低全身炎癥反應綜合征,多器官功能障礙綜合征等嚴重并發癥的發生率[6]。

羥乙基淀粉130/0.4是第三代羥乙基淀粉制劑,具有擴容作用強,效力持久且平穩等優點,是近年來廣泛應用于圍術期和危重患者的人工膠體。在30 min內輸注500 ml后,其容量效應為輸注體積的100%,可穩定維持4-6 h。而且對凝血和腎功能的影響更小,安全性更高[7]。本實驗結果證實,術前用羥乙基淀粉擴容比晶體液擴容麻醉后循環相對穩定,低血壓發生率及程度低,血流動力學相對穩定。6%羥乙基淀粉可以調節血管加壓素的釋放,只需較少的液體就可以維持血容量,而且可以明顯改善心搏量和心輸出量,從而起到穩定血流動力學的作用,在硬膜外阻滯的基礎上擴容,并不會造成回心血量的顯著增加。

綜上所述,妊娠期高血壓疾病患者麻醉前適量預擴容是安全有效的,術前用羥乙基淀粉130/0.4預擴容穩定血流動力學的作用顯著優于乳酸鈉林格液。

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[2]Jackson R,Reid JA,Thorburn J.Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section[J].Br J anaesth,1995,75(3):262.

[3]Ueyama H,He YL,Tanigami H,et al.Effects of crystalloid and colloid preloid on blood volume in the parturient undergoing spinal anestheasia for elective cesarean section.Anesthesiology,1999,91:571.

[4]稀新華,鐘穎,黃治強.預輸液負荷量琥珀明膠預防剖宮產硬膜外麻醉低血壓的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(9):497.

[5]楊 玲,劉保江,曹定睿.6%羥乙基淀粉負荷量預輸注防治剖宮產硬膜外麻醉低血壓的臨床觀察[J].山西醫藥雜志,2005,34(1):71.

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[7]羅林麗,周良學,王健.羥乙基淀粉130/0.4的藥理特性和安全性研究[J].四川醫學,2006,27(12):1231.

1007-4287(2010)02-0275-02

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