腎移植術后移植腎功能延遲恢復的病因診斷及治療

連 鑫,周洪瀾,王偉剛,王 鋼,陳 博,傅耀文

(吉林大學第一醫院泌尿系統疾病診治中心,吉林長春 130021)

腎移植術后移植腎功能延遲恢復的病因診斷及治療

連 鑫,周洪瀾*,王偉剛,王 鋼,陳 博,傅耀文

(吉林大學第一醫院泌尿系統疾病診治中心,吉林長春 130021)

*通訊作者

移植腎功能延遲恢復(delayed graft function,DGF)目前國內外尚無統一定義。一般認為,腎移植術后第1周內移植腎血清肌酐值(Serum Creatinine,Scr)仍 ＞400 μ mol/L,或病人以少尿、無尿為主要臨床表現并需要血液透析過渡治療的即可診斷為DGF。DGF是腎移植術后早期較常見的并發癥之一,發生率可達30%左右[1]。DGF增加了住院時間和費用,提高了感染和排斥的幾率,是影響腎移植的早期和長期人/腎存活率的重要因素[2-4]。因此臨床上提高對DGF的防治水平,針對病因采取綜合治療具有重要意義。本文就我中心28例腎移植術后DGF患者的臨床資料進行回顧性分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我中心2006年5月-2008年9月共行腎移植手術243例,其中發生DGF28例,發生率約為11%。28例DGF患者中男19例,女9例,年齡21-65歲,平均39歲。原發病為慢性腎小球腎炎23例,高血壓腎病2例,糖尿病腎病2例,多囊腎1例。供受者ABO血型依據同型原則。淋巴細胞毒試驗均＜10%,術前群體反應性抗體(PRA)均陰性。25例首次移植,3例二次移植。人類白細胞抗原(HLA)配型:錯配≤2個位點者24例,錯配3個位點者3例,錯配4個位點者1例。熱缺血時間＜5 min,冷缺血時間3-6 h。供者年齡＜40歲。

1.2 處理方法 DGF病例診斷之前采用與同期移植的其他病例一樣的常規治療和免疫抑制劑治療。免疫抑制劑方案均為環孢素A(CsA)或他克莫司(FK506)+嗎替麥考酚酯(MMF)+強的松(Pred)三聯療法。一經診斷DGF主要對免疫抑制劑進行調整。其中診斷ATN病例將CsA或FK506降低至常規用量的1/2-2/3,以后根據監測免疫抑制劑藥物濃度進行調整,MMF和Pred均足量使用;診斷AR病例酌情使用甲基強的松龍(MP,500 mg/d)或多克隆抗體(ALG,0.5 g/d或ATG,50m g/d)沖擊治療3-5 d,應用ALG或ATG期間需將口服免疫抑制劑停用或用量減至原來的1/3以下,停用ALG或ATG后,將免疫抑制劑調回原劑量,以后根據監測免疫抑制劑藥物濃度進行調整。全部患者DGF期間均行血液透析治療,每周2-3次,并給予預防感染、利尿、擴血管、改善微循環、維持電解質及酸堿平衡、加強營養等治療。

2 結果

2.1 病因診斷 根據DGF病人的臨床表現、移植腎彩色超聲以及選擇性病理檢測等判斷發生DGF的主要原因。其中診斷急性腎小管壞死(Acute Tubular Necrosis,ATN)患者16例,主要臨床表現為少尿、無尿,移植腎彩超提示移植腎大小正常、血流頻譜基本正常或血管阻力指數偏高,經移植腎穿刺活檢病理證實9例。診斷急性排斥反應(Acute Rejection,AR)12例,主要臨床表現除少尿或無尿外,常同時伴有發熱、血壓升高及移植腎區脹痛,彩超提示移植腎增大、移植腎血流量減少、血管阻力指數增高(RI＞0.8)或腎門動脈血流呈脈沖式頻譜等,經病理證實7例。

2.2 治療效果 26例DGF均在腎移植術后3-8周腎功能恢復正常,2例分別在術后4周及6周Scr下降至200-230 μ mol/L之間波動,并維持穩定。

2.3 隨訪1年結果 ATN組與AR組比較,隨訪1年期間,2組各有 1例Scr未降至 200 μ mol/L以下,將其作為移植腎功能未恢復病例。兩組病例比較平均Scr值、移植腎功能恢復時間均無顯著差異(P＞0.05)。統計學方法為t檢驗和χ2檢驗。

表 隨訪1年結果比較

3 討論

一般認為移植腎功能延遲恢復的發生是多因素作用的結果,除供者因素外,從供腎的切取到術中及術后的治療,每個環節都可能導致DGF的發生。總體上可分為供者因素、器官切取與保存因素以及受者因素。供者因素方面,國外資料顯示,供者年齡＞55歲、合并有高血壓、糖尿病等均為發生DGF的危險因素[1-4]。本組供者的年齡均小于55歲,且無高血壓、糖尿病等基礎疾病。器官切取與保存因素方面,冷、熱缺血時間延長,特別是冷缺血時間延長,是尸腎移植術后發生DGF的主要原因之一。其病理生理學機理是缺血-再灌注損傷(ischemia/reperfusion injury,I/R),缺血性損傷使腎組織內氧自由基產生,細胞和線粒體內鈣離子積聚;再灌注損傷通過進一步惡化無氧代謝所致的損害導致急性腎小管壞死的發生。活體供腎移植的移植物的存活率較尸腎移植高,與其熱缺血時間、冷缺血時間短有密切關系[5]。故應盡量縮短熱缺血和冷缺血時間,在冷缺血過程中溫度應保持在0-4℃,溫度過低或者過高均可對供腎造成損傷。此外切取器官時應注意保證適當的灌注壓、灌注量和灌注時間。灌注壓力過低容易造成灌注不充分,壓力過高則可能造成灌注損傷。還需選擇合適的供腎保存液。我們選擇UW液作為供腎的保存液,它對于減輕供腎的缺血-再灌注損傷,保證良好的移植效果發揮了重要作用。受者因素方面,包括腎前性因素、腎性因素及腎后性因素。術中、術后早期低血壓是發生DGF的最常見的腎前性因素,尤其是在術中恢復移植腎血流時血壓偏低,開放血流后移植腎灌注不足,DGF風險大大增加[6]。由于尿毒癥患者幾乎都存在高血壓,故應在術中開放移植腎血流之前將血壓保持在比正常血壓高出10-20 mmHg的水平,并在術后早期將血壓維持在此水平附近,以保證移植腎的灌注量。另外移植腎動脈狹窄、血管栓塞也是常見的腎前性因素。但隨著外科手術技術的進步及圍手術期管理的加強,上述情況出現的可能性大大降低。加速性排斥反應、急性排異反應、急性腎小管壞死和神經鈣調素抑制劑腎毒性為DGF發生的主要腎性因素[7]。術前患者致敏(群體反應性抗體陽性)與多次移植、輸血、妊娠有關,它使超急性排斥反應及加速性排斥反應的發生率升高,從而增加了DGF的發生率。故對于高齡或低齡受者、二次移植患者或PRA高者,可術前應用ATG等誘導治療;對于尿毒癥患者,應盡量避免輸血,減少致敏機會。術后早期尿漏、輸尿管梗阻、神經源性膀胱及良性前列腺增生是DGF發生的腎后性危險因素。本組DGF病例主要根據病人的臨床表現、移植腎彩色超聲監測等進行病因診斷,部分病例經移植腎穿刺活檢病理證實,其中ATN16例,AR12例。對DGF患者除了進行共同的對癥處理外,針對病因進行有針對性的治療非常重要。透析治療是保證DGF病人心肺功能、水及電解質平衡及安全渡過DGF恢復期的最基本治療措施。給予敏感、強效、廣譜抗生素預防感染治療也十分有必要。此外,給予利尿,改善微循環,擴血管,加強營養、維持水、電解質及酸堿平衡等治療有利于促進移植腎盡早恢復。免疫抑制治療是腎移植術后DGF治療的重中之重。無論何種原因引發DGF的病人,只要沒有嚴重感染,堅持足夠的免疫抑制治療都是必須的,只是在免疫抑制劑的選擇和用量等方面有所差異。本研究中,對于明確病因診斷為AR的DGF病例,立即采用MP沖擊治療,耐激素者加用抗淋巴細胞免疫球蛋白(ALG)或抗胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)治療,本組12例患者經上述治療后,11例在腎移植術后3-8周恢復正常,1例Scr下降至200-230 μ mol/L之間波動,并維持穩定;而對于病因診斷為ATN的16例DGF,也都給予相對足量的免疫抑制劑,只是為了降CsA、FK506這類藥物的腎毒性發生率而適當減量使用,但同時配伍應用的MMF則足量甚至適當加量使用,在治療過程中也可以間斷給予甲基強的松龍300-500mg預防性沖擊,對于經濟條件好的ATN病人也可以及早預防性應用ALG或ATG這類抗排斥作用更強、無腎毒性免疫抑制劑。根據作者單位經驗,ATN基礎上再發生AR則DGF恢復的幾率大大降低。國外資料顯示ATN所致DGF合并AR的發生率可達25%-40%[8]。其原因可能是缺血再灌注損傷可引起組織相容性抗原上調,暴露共刺激和粘膜分子,同時一氧化氮在損傷和免疫激活間產生鏈接而發生各種免疫損傷,從而導致AR,此時對移植腎的損害進一步加重[9]。本組16例經上述治療,15例在腎移植術后3-8周恢復正常,1例Scr下降至 200-230 μ mol/L之間波動 ,并維持穩定。

綜上所述,DGF是腎移植術后常見的并發癥之一,它的發生是多因素作用的結果,其中以ATN和AR為主要發病原因。一旦發生應積極采取綜合措施防止和治療其他并發癥,在規律血液透析的基礎上,針對不同病因采用不同的治療方法,可取得良好的效果。

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1007-4287(2010)02-0285-03

吉林省科技廳 編號200705136 20090176

2009-04-15)