62例兒童腹型過敏性紫癜的胃鏡分析

孫卉芳,李春艷,馬 可,梁 航,郭衛芳,孟繁崢*

(1.吉林大學第一醫院,吉林長春130021;2.洛陽市中心醫院)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是一種由免疫復合物介導的系統性小血管炎癥,這是兒科的常見病之一,近年來HSP患病率有上升趨勢[1]。腹型HSP常常以腹痛為首發癥狀和突發表現,臨床上主要表現為腹痛、惡心、嘔吐、便血等非特異性消化道癥狀,早期診斷非常困難,容易誤診為急腹癥等消化道疾病。本研究通過對腹型HSP的胃鏡下觀察腹型HSP累及胃、十二指腸時的黏膜損害特點,提高對以消化道癥狀為首發的HSP的認識,為早期診斷提供依據,減少誤診誤治給兒童帶來的不必要的痛苦與糾紛。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2007.12-2008.12于我科診斷為過敏性紫癜的62例患兒,其中以腹痛就診行胃鏡檢查鏡下即確診為HSP的21例患兒為胃鏡組,以腹痛就診未行胃鏡檢查出現典型皮疹后確診為HSP的10例患兒為對照組,均符合1990年美國風濕病學會制定的HSP診斷標準[2]。本組患兒消化道癥狀表現為腹痛、嘔吐、便血、腹瀉及便秘,腹痛常突然發作,呈絞痛,陣發性加劇。其中1例全程無皮疹出現,其余患兒均于病程第1-20 d出現典型皮疹。便常規檢查隱血陽性。

1.2 方法 62例患兒均行pantax EPM-3500主機及其配套電子胃鏡檢查,并用內鏡圖像處理系統采集圖像,病變嚴重部位取活組織檢查。

1.3 統計學分析 實驗數據采用率、t檢驗分析。

2 結果

2.1 誤診情況 以腹痛首發的患兒31例,有1例于兒外科行闌尾炎切除術后腹痛未減輕,后發現雙下肢皮疹轉入我科;1例于兒外科診為“慢性結腸炎”,住院半個月才發現右側足背及右腕出現典型皮疹,遂轉入我科;有2例門診以“腹痛待查”收入院;有4例門診以“消化道出血”收入院;有2例以“腸痙攣”、“急性胃腸炎”收入院。以腹痛首發的首診誤診人數為10例,誤診率為32.26%。

2.2 胃鏡下黏膜特點 內鏡下見病變主要累及胃及十二指腸,未見食管受累;胃部除了未見賁門受累外,其余病變部位按病例數從高到低依次為胃竇＞胃角＞胃體＞胃底＞幽門;十二指腸受累部位順序球部＞降部。其中1例胃鏡下未見異常,遂行腸鏡發現乙狀結腸和直腸有不同程度的受累;其余患兒胃、十二指腸黏膜均有不同程度的充血、水腫、糜爛、潰瘍,其中見部分黏膜下點片狀、條片狀出血,類似于皮膚紫癜,略高出黏膜表面,部分融合成片呈不規則隆起;十二指腸球部及降部可見散發的、多發的不規則糜爛、雪花狀或霜斑樣潰瘍;其中4例伴膽汁返流。胃鏡下診斷多為慢性淺表性胃炎、十二指腸炎、十二指腸潰瘍。HSP所致的多發、彌散性潰瘍與常常單發的消化性潰瘍不同,好發部位亦不相同。

2.3 病理 部分嚴重病例行活組織病理切片檢查(主要是胃竇黏膜和十二指腸黏膜),鏡下可見:固有層水腫、充血,結締組織增生,血管周圍有炎癥改變,見淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞浸潤。

2.4 胃鏡組和對照組比較 從皮疹消退時間、腹痛緩解時間、便潛血轉陰時間和確診時間四個臨床觀察指標來比較。見表1。

表1 臨床觀察指標的比較

從上表可以看出四個臨床觀察指標,胃鏡組明顯優于對照組,在確診時間上能提前約2-6天,差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

HSP是侵犯皮膚或其他器官的毛細血管的一種過敏性血管炎。發病機制尚不清楚,近年來有理論[3]認為HSP存在免疫功能紊亂。在消化道,血管炎癥一方面使胃粘膜血流障礙,粘膜防護屏障功能減弱,致使粘膜糜爛、出血,甚至形成潰瘍;另一方面毛細血管通透性和脆性增加,也使胃、十二指腸粘膜出現滲出性出血、水腫,由此引起一系列胃腸道表現[4]。臨床表現往往多種多樣,如腹痛、腹脹、嘔吐、便血等。以消化道癥狀為主要表現的腹型HSP可占本病的2/3[2],14%-36%胃腸道癥狀發生在皮疹出現之前[5],可早于紫癜1-40 d出現[6]。腹型HSP在臨床上突出的問題是誤診率高,常常以腹痛為首發癥狀和突發表現,由于臨床上主要表現為腹痛、惡心、嘔吐、便血等非特異性消化道癥狀,早期診斷非常困難,容易誤診為急腹癥、急性胃腸炎、消化性潰瘍等消化道疾病[7],誤診時間2-14天[8]。

在本組病例中有10例首診時誤診,其誤診率達32.26%。可見對以消化道癥狀首發的腹型HSP的誤診,不僅造成了患兒身體上的痛苦和家庭上的經濟負擔,且因剖腹或手術后仍未找到病因從而延誤病情,甚至可能因此引起醫療糾紛。我們對本組病例行胃鏡檢查時發現,病變主要累及胃及十二指腸,其黏膜均有不同程度的充血、水腫、糜爛、潰瘍,其中見部分黏膜下點片狀、條片狀出血,類似于皮膚紫癜,略高出黏膜表面,部分融合成片呈不規則隆起;十二指腸球部及降部可見散發的、多發的不規則糜爛、雪花狀或霜斑樣潰瘍,同時可見膽汁返流。我們總結,腹型HSP的胃鏡下改變比較特異,主要累及胃竇部和十二指腸,常常彌散、多發,表現為多部位同時發生的、點片狀的不同程度的充血、出血、糜爛及潰瘍,尤其十二指腸降部黏膜類似于皮膚紫癜改變的出血點比較特異,而HSP所致的多發、散發潰瘍與消化性潰瘍的單一部位單發具有鑒別意義,兩者在激素的使用上完全相反。故出診醫師對于腹痛患兒行胃鏡檢查有助于早期診斷HSP,而鏡檢科醫師除了做出鏡下診斷外還要熟悉兒科疾病的特點,協助臨床醫師早期確診該病。本研究對象中有21例以腹痛為主訴就診行胃鏡檢查根據鏡下即確診為腹型HSP,這組患兒在確診時間(提前約2-6天)和治療反應上均優于腹痛未行胃鏡檢查的HSP患兒,可見胃鏡檢查對于診斷HSP消化道受累、評價嚴重程度、指導治療有一定意義,早期行胃鏡檢查具有一定的社會和經濟價值,能減少誤診率和不必要的醫療糾紛及醫療事故。另外本組中有1例胃鏡下未見異常,遂行結腸鏡檢查發現直腸、乙狀結腸亦有受累,故對于胃鏡表現正常或輕微而出現便血的患兒腸道可能同時受累,可進一步行腸鏡檢查明確。不可忽略的是腹型HSP亦可以出現腸套疊、腸穿孔、腸壞死等并發癥,要行腹部彩超、腹平片檢查,必要時開腹探查[9]。胃鏡是一個輔助診斷的途徑,對于有些既無典型皮疹出現,胃鏡下表現亦不特異者,仍不能僅憑鏡下做出HSP的診斷。

[1]廖 寧,盧榮清.過敏性紫癜的研究現狀[J].中國醫學文摘.內科學,2000,21(3):383.

[2]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2002:688-690.

[3]文玲莉.經纖維胃鏡對小兒過敏性紫癜胃黏病損的觀察[J].中華現代兒科學雜志,2004,1(1):48.

[4]涂秀英,等.以腹痛為首發癥狀的兒童過敏性紫癜臨床及胃鏡分析[J].兒科藥學雜志,2008,14(3):48.

[5]CHOONG CK,BEASLEY SW.Intra-abdom inal manifestations of Henoeh-Schonlcin purpura[J].Paediatr Child Health,1998,34(5):405.

[6]張 莉,段麗萍,呂愈敏,等.腹型過敏性紫癜的臨床及胃鏡表現[J].中華消化胃鏡雜志,2005,22(1):25.

[7]陳 盛,何念海.小兒過敏性紫癜36例誤診原因探討[J].重慶醫學,2004,33(4):531.

[8]張安忠,楊崇美,劉吉勇,等.成人腹型過敏性紫癜的臨床和內鏡特征[J].中華消化內鏡雜志,2005,22(2):108.

[9]Soyer T,Egrims 0,A tmaca E,et al.Acute pancreatitis:a rare presenting feature ofHenoch Schonlein purpura[J].JPaediatr Child Health,2008,44(3):152.