改良B-Lynch縫合術在處理剖宮產術中產后出血的應用

劉素芹

(淮安市淮陰醫院婦產科,江蘇 淮安 223300)

產后出血是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL,為分娩期嚴重并發癥,居我國產婦死亡原因首位,其發病率占分娩總數的2%～3%[1],國內報道,產后出血占孕產婦死亡總數的50%[2]。為了降低圍生兒病死率,加之麻醉技術和手術操作水平的不斷提高,使剖宮產率不斷上升,剖宮產產后出血率高達40%～50%[3],剖宮產后子宮切除率為 0.45%～0.61%[4]。為迅速控制出血,降低孕產婦并發癥及病死率,淮安市淮陰醫院自2007年1月起對剖宮產術中產后出血應用改良B-Lynch縫合術治療,效果良好,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年1月至2009年12月,本院分娩總數為5 585例,其中剖宮產 2 649例,剖宮產率為47.43%。應用改良B-Lynch縫合術治療35例剖宮產術中嚴重子宮出血患者(治療組);選擇2007年1月以前剖宮產術中采用結扎子宮動脈上行支、宮腔填塞紗條等方法處理的29例嚴重子宮出血患者為對照組。2組年齡、身高、體質量、孕產次、孕周、妊娠合并癥以及胎位、胎兒大小比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

所有病例無子宮、附件合并癥。剖宮產指征有巨大兒、羊水過多、前置胎盤、雙胎、重度子前期、產程延長或停滯、臀位、過期妊娠、胎盤早剝,2組剖宮產指征比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

2組均采用硬膜外麻醉或腰麻和子宮下段橫切口剖宮產,術中胎盤娩出后即發生子宮剝離面出血不止或子宮收縮不良呈“軟袋”狀改變。均經按摩子宮、靜脈注射或宮壁注射縮宮素、胎盤剝離面出血部位“8”字縫扎、米索前列醇舌下含服等仍出血不止者。2組分別采用以下治療方法。

1) 對照組:采用結扎子宮動脈上行支、宮腔填塞紗條等方法。

2) 治療組:行改良B-Lynch縫合術。將子宮托出腹腔,清除宮腔積血,兩手擠壓宮體,如有子宮下段的胎盤剝離面活躍出血,需同時擠壓子宮下段,使子宮緊密閉合。若出血減少,估計改良B-Lynch縫線術成功的可能性大。手術步驟:①以1-0可吸收線縫合子宮切口兩端約1～2針;②1號可吸收線自子宮切口右下緣下方2 cm、距右側緣3 cm處進針(如子宮下段胎盤剝離面出血,進針點可再低1～2 cm,進針點盡量低于大部分出血活躍區域),穿過宮腔,在子宮切口右上緣上方2 cm,距右側緣3～4 cm處出針;③出針后在宮底距輸卵管開口3 cm處縫合1針,不穿透蛻膜層;④縫線繞過宮底達子宮后壁,在右骶韌帶上方與前壁進針相同水平部位進針,從宮腔內出針,再水平向左于子宮后壁左骶韌帶上方出針;⑤繼續子宮左半部的縫合,但與右側縫合方向相反,左側出針點與右側進針點相對應;⑥助手擠壓子宮,小心、緩慢、漸進地拉緊縫線于宮頸前方打結,子宮表面可見2條縫線呈背帶式位于子宮兩側;⑦檢查無出血后,常規縫合子宮切口,觀察子宮色澤由灰暗轉為紅潤,生命體征平穩,陰道出血少、尿量正常,觀察10～15 min后關腹,術中、術后需配合使用縮宮素。

1.3 出血量計算

出血量采用容積法及面積法:術中紗布(cm)10×10=5 mL,15×15=10 mL;術中出血量的計算:手術后所有敷料、紗條、紗墊重量減去術前所有敷料、紗條、紗墊重量等于失血量(按照血液比重1.05 g換算為1 mL計算),加上吸引瓶內血量及術畢清理出的陰道流血量之總和。

1.4 療效評定標準

①有效:子宮漸收縮,生命體征平穩,尿量正常;②無效:繼續出血,子宮不收縮,生命體征惡化,尿量＜30 mL·h-1或無尿。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組手術時間、術中出血量、術后恢復情況等見表1。

表1 2組手術情況的比較

治療組35例經改良B-Lynch縫合術治療后均能止血,子宮保留完好,有效率為100.00%,無一例因血液循環不良或術后再出血而行剖腹探查或行子宮切除;對照組有效率為79.31%,有6例行子宮動脈結扎加宮腔填塞紗條無效,子宮仍收縮不良、出血不止,患者血壓下降,心率增快,行子宮切除術,2組有效率比較,治療組優于對照組(χ2=5.74,P＜0.05)。治療組平均住院6 d,對照組為8.5 d。產后42 d超聲檢查子宮均復良好。治療組中2例患者術后50 d月經來潮,28例患者在術后3～12月恢復月經來潮,月經規則量正常,有1例患者未恢復月經,尚在隨訪期,有4例失訪。

3 討論

產后出血傳統的治療方法包括按摩子宮、藥物促進子宮收縮,宮腔填塞紗布、結扎子宮、髂內動脈或子宮動脈栓塞等,在危及患者生命時則切除子宮,給女性的身心帶來嚴重創傷,而且易引起醫療糾紛。B-Lynch縫合術是英國Milton Keynes醫院于1993年首次報道的一種新的外科手術控制產后出血的縫線方法,此術式機械樣縱向擠壓子宮,使弓狀血管有效地被擠壓,血流減少緩慢,局部加壓易使血液凝固成血栓而止血,同時血流減少子宮肌層缺血,刺激子宮收縮進一步壓迫血竇,使血竇關閉而持續止血。此法非動脈血供完全中斷而止血,而是由于動脈壓降低,血流明顯減少緩慢,不會導致子宮缺血壞死,術后也不必擔心子宮會松弛出血,手術操作簡單,安全易掌握,迅速控制出血,尤其適用于剖宮產術中經一般處理無效的宮縮乏力性產后出血[5]。筆者在B-Lynch縫合術的基礎上作了如下改進:①絡制腸線改為1號可吸收線,線質更好,有韌性,打結可靠。②宮底左右各縫1針,避免子宮收縮后縫線滑脫形成線圈套入其他器官引起的損傷、梗阻。宮底部縫合時不穿透蛻膜層,避免了縫線所致宮腔感染及縫線吸收脫落引起出血的可能。③縫線在宮腔外打結,減少宮腔內異物及感染概率。④如為子宮下段胎盤剝離面出血進針點可以再低1～2 cm。

本文資料表明,改良B-Lynch縫合術對產后出血,特別是嚴重宮縮乏力性出血,是一種行之有效的方法。手術操作在2～6 min完成,出血量少,操作簡便易行安全,無需特殊器械,無需擔心損傷輸尿管,止血效果迅速持久可靠,減少患者出現失血性休克和輸血的概率,避免切除子宮和席漢氏綜合征等不良結局的發生。治療組患者平均住院6 d,不增加醫療費用,既挽救了患者生命又保留了子宮,也不影響子宮血供,從而不影響卵巢功能,最大限度地保留了生育功能。隨訪表明,應用此術式不影響月經來潮,子宮復舊好,未發現腸管嵌頓等并發癥,保證了患者的生活質量。

改良B-Lynch縫合術適用于:①子宮收縮乏力性出血。②前置胎盤,因胎盤面積過大、宮體部收縮乏力,大量血竇開放外,還有子宮下段至宮頸內口胎盤剝離面的活躍出血,難以有效止血,行改良B-Lynch縫合術,達到同時壓迫子宮體部和下段的血管,擴大了壓迫子宮的范圍,增強止血效果,另外前后壁的下緣進針點都偏低,前壁上下進出針點間距擴大,壓迫縫合后子宮前后壁長度有明顯的差異形成子宮前屈,增強了壓迫止血效果。③其他原因而導致的子宮彌漫性出血。縫合時機:在出血量達400～500 mL,并有繼續出血傾向,應盡快進行,該縫合術無需特殊器械可快速完成,且無明顯不良反應,不要延至大量出血后再使用該技術。縫合要點:①行改良B-Lynch縫合術前,先縫合子宮切口的兩頂端1～2針,可防止切口兩端的血管回縮或兩端留有死腔。②注意不要損傷周圍臟器,膀胱位置較高時或取較正常的低進針點時要下推膀胱。③縫合后子宮大致被縱向分為3等份,貫穿子宮切口的縫合線一定要距離切緣2 cm以上,以免該處組織被縫線切割斷。④打結前拉線時使子宮縱向外力壓縮前后壁受力均勻,拉線時用力緩慢、均勻適度。過緊會影響子宮血供導致子宮缺血、壞死,過松亦不能有效壓縮子宮肌壁血管,達不到止血的作用,打結后以縫線和子宮漿膜間可容納一手指為度。⑤縫合過程中助手始終用雙手壓迫子宮,以減少操作過程中的失血,也可防止單純牽拉縫線,造成子宮表面切割及拉斷縫線。⑥縫合后必須觀察10～15 min左右以確定療效。⑦術中術后一定要配合縮宮素的應用,以保證子宮處于收縮狀態,鞏固療效。

總之,改良B-lynch縫合術,對子宮收縮乏力性出血與胎盤剝離面出血均為有效的外科止血方法,操作簡單,止血迅速可靠,容易掌握,為搶救患者爭取了最佳時機,并且未發現術后并發癥,改B-Lynch縫合術在剖宮產術中難治性產后出血方面,具有子宮動脈結扎、栓塞或子宮切除所沒有的優勢,此法尤其適用于缺乏血源,盆腔血管結扎不能準確到位的基層醫院。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版,北京:人民衛生出版社,2008:205-207.

[2] 戴鐘英.孕產婦死亡與產后出血的現狀[J].實用婦產科雜志,2003,19(5):257-258.

[3] 南京市圍產期保健協作組.1999年南京市剖宮產術產后出血情況分析[J].中華婦產科雜志,2001,36(12):731.

[4] 曾荔蘋.產科急癥子宮切除41例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2004,20(4):255-256.

[5] Wax J R,Chawnell J C,Nanders Loot J A.Packing of the lower uterine segmentnew approach of to an old technique[J].Int J Gynecol Obeset,1993,43(2):197-198.