減張縫合+帶蒂大網膜覆蓋一期吻合治療結腸梗阻的研究

段文坤

（廣西師范大學醫院外科，廣西桂林 541004）

減張縫合+帶蒂大網膜覆蓋一期吻合治療結腸梗阻的研究

段文坤

（廣西師范大學醫院外科，廣西桂林 541004）

目的：探討減張縫合+帶蒂大網膜覆蓋一期吻合治療結腸梗阻的臨床療效。方法：回顧性分析本院1982年4月～2002年5月收治入院的結腸梗阻患者283例，采取氣管插管循環緊閉式復合靜脈麻醉和連續硬膜外腔麻醉，從闌尾插管順行灌洗腸道，均行減張縫合+帶蒂大網膜覆蓋一期吻合術。結果：觀察組86例患者的總有效率為69.77%，對照組總有效率為55.81%，兩組比較差異有統計學意義，P＜0.05；兩組患者手術前后臨床分期無明顯差異，P＞0.05，兩組并發癥比較，P＜0.05。結論：腸道減壓排空處理減張縫合+帶蒂大網膜覆蓋一期吻合治療結腸梗阻，具有預防吻合口狹窄、改善吻合口血供、促進吻合口愈合及增加一層保護措施的作用，能有效預防及減少梗阻性左半結腸癌一期切除吻合術后吻合口漏的發生。該方法治療左半結腸癌并急性腸梗阻是可行而安全的。

減張縫合；帶蒂大網膜；一期吻合；結腸梗阻

結腸的特點一是內容物為含大量細菌的較干糞便，尤其是左半結腸，導致結腸破裂后會造成嚴重的腹膜炎；二是血液循環和組織愈合能力差，故修補或吻合術后容易出現結腸漏[1-2]。左半結腸癌引起閉襻性腸梗阻時，極易發生腸破裂和穿孔，臨床處理較為棘手，傳統的分期手術方法存在諸多弊端。近年來，隨著外科診療技術的提高和抗生素的發展，外科醫師一直在探索并嘗試更為合理的手術方法，減張縫合+帶蒂大網膜覆蓋一期吻合治療就是其中之一[3]。自1982年到現在的20多年間共收治左半結腸癌并發急性腸梗阻患者283例，選擇性對其中86例，于入院后48 h行急診手術減張縫合+帶蒂大網膜覆蓋一期切除吻合，效果顯著，總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料根據本院1982年4月～2002年5月收治入院的結腸梗阻患者283例，其中選擇性對其中86例行急診手術減張縫合+帶蒂大網膜覆蓋一期切除吻合術，病程半年至2年。全組患者有不同程度的貧血、低蛋白血癥及水電解質失衡。行腹部X線平片、腹部CT、纖維結腸鏡檢查活檢證實為結腸癌。隨機選擇以往行單純一期切除吻合術患者86例為對照組，兩組患者一般情況無明顯差異，P＞0.05，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n）Table 1 Patients were generally more(n)

1.2 手術方法

術前經2～24 h準備，包括胃腸減壓，建立中心靜脈通道，積極糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂和貧血及低蛋白血癥等，靜脈應用抗生素。操作方法：切斷近端后將糞便擠出，經回腸末端插管至盲腸，用大量0.9%NaCl溶液行結腸減壓灌洗，直至引流液清涼為止；最后用混有阿米卡星0.6 g、甲硝唑1.0 g及FU 2.0 g的500 ml鹽水沖洗，至灌洗液轉清為止。切除腫瘤，切緣距離腫瘤邊緣＞5 cm，切除斷端水腫嚴重、血供可疑的部分腸壁，但切除結腸的長度不超過全結腸的2/3；根據大網膜解剖條件及手術要求就近或裁剪后遠距離移置，覆蓋并固定于結腸損傷修補處。行減張縫合。腹腔分別用0.9%NaCl溶液及0.2%甲硝唑反復沖洗干凈，保持吻合口兩端腸管血運良好，無張力。術后繼續糾正水電解質酸堿失衡，予以TPN支持，并應用清蛋白、血漿，以減輕腸壁水腫，糾正貧血，繼續使用強效抗生素直至體溫趨于正常。術后加強外科營養支持。

1.3 療效評價

梗阻解除情況評價標準為，治愈：結腸癌灶根治性切除，腸梗阻癥狀及體征消失，患者恢復良好。好轉：結腸癌灶切除或梗阻原因未解除，腸梗阻癥狀及體征緩解不明顯。未愈：手術后出現嚴重腸瘺、粘連性腸梗阻、腸狹窄等并發癥。體力狀況評分標準是由ECOG（美國東部腫瘤協作組）Karnofsky（卡氏評分，KPS）[4-5]提出，并依據患者能否正常活動、病情、生活自理程度，KPS把患者的健康狀況視為總分100分，10分1個等級。見表2。

表2 健康狀況自我評分標準（KPS評分標準）Table 2 KPS score standard

得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療即無法實施。

1.4 統計學方法

2 結果

見表 3～6。

表3 兩組患者經治療后梗阻解除情況[n(%)]Table 3 The two groups after treatment obstruction to lift the situation[n(%)]

表4 兩組患者術后KPS評分情況比較(n)Table 4 Postoperative KPS score compared to the situation(n)

表5 兩組手術前后臨床分期及術后并發癥情況比較(n)Table 5 The two groups before and after surgery and postoperative complications of clinical stage compared to the situation(n)

表6 兩組患者切口并發癥比較（n）Table 6 Wound complications between the two groups(n)

3 討論

左半結腸癌梗阻可供選擇的手術方式有多種，常見術式主要包括一期切除吻合和分期手術。具體選擇何種治療方法受多種因素制約，如患者的全身狀況；術中是否發現右半結腸缺血、穿孔、漿肌層裂傷以及同時多原發癌；術前患者肛門括約肌功能；外科醫師的經驗等[6-7]。以往學者主張分期手術，主要原因是梗阻性左半結腸癌切除后近端腸管擴張，腸壁水腫且血液循環較差；充滿糞便、含大量細菌的近端結腸腸管與遠端結腸行一期吻合后，存在吻合口瘺的危險。而一旦發生吻合口瘺，患者病死率很高[8]。隨著引入術中結腸灌洗以后，一期切除吻合手術死亡率降低，而且明顯縮短了住院時間，避免了腸造口及其相關并發癥，減輕了患者的痛苦，提高了患者的術后生活質量。筆者采用的帶蒂大網膜取材方便，具有豐富的血供及重要的免疫和防疫功能，覆蓋結腸損傷修補處，迅速粘連再血管化，促進損傷組織的再生與修復，對滲液進行包裹和吸收，減輕了結腸壁水腫，有效防止腸瘺的發生，降低了結腸損傷一期手術的風險。

3.1 術前準備

①同腹部手術前一般準備常規。②禁食、胃腸減壓，以減輕胃腸內積液和脹氣。③根據臨床及檢驗結果，進行靜脈補液，糾正水、電解質紊亂，有休克者爭取休克好轉、血壓平穩后，再行手術。④給予抗生素，做好輸血準備。

3.2 麻醉

若患者一般情況較好，可采用全身麻醉或持續硬膜外麻醉。或在補足血容量的基礎上考慮選用靜脈復合麻醉。術中探查腹腔時，注意勿過分牽拉腸系膜，以防血壓下降。可以在探查前先用0.25%～0.50%普魯卡因封閉腸系膜根部神經叢。

3.3 術中注意事項

如膨脹妨礙手術操作，應先行術中腸減壓術，清除郁滯的腸內容物，以減少毒素吸收，但須嚴防污染腹膜腔及切口，減壓口應妥善封閉或置管造口，以防術后形成腸瘺。若病情嚴重，應按梗阻部位的不同，先作盲腸、橫結腸或乙狀結腸造口術，待二期手術時再處理病變[9]。宜做腹膜外腹壁全層減張縫合條件：①患者一般情況嚴重，須盡快結束手術者；②營養狀況欠佳，估計手術后創口愈合不良者；③估計術后腹脹嚴重，傷口可能崩裂者。

3.4 術后處理

①同腹部手術后一般處理常規。②禁食，持續胃腸減壓至腸蠕動恢復、肛門排氣時為止。胃、腸減壓停止后，先開始進少量非奶流食，以后按病情及手術性質，逐漸調整。③靜脈輸液，按禁食患者需要量并結合胃腸減壓損失量、血液及尿的生化檢驗結果，繼續糾正水與電解質紊亂。小腸廣泛切除者以及術后發生吻合口瘺者，可用全胃腸外營養療法，必要時輸血、給氧。④酌情給予抗生素，預防感染。⑤腸切除吻合術后，尚應注意：胃腸減壓停止后，可進流食，由少量開始，以后逐漸增加。手術后1周可進半流食，2周后進普食；手術后脹氣可用肛管排氣或針刺療法；腸切除術后脹氣，處理以胃腸減壓為主，必要時可用500 ml溫鹽水低壓灌腸[10-11]。③發生吻合口漏者，按腸外瘺處理[12]。

近年來開展左半結腸癌并發急性腸梗阻一期切除吻合的單位及例數顯著增多，其原因得益于近代抗生素、無菌術、營養支持、手術技巧、吻合口愈合的認識等多因素的進步。臨床實踐證實，行左半結腸癌一期切除吻合術是安全的、可行的。

[1]孫久運,張勝華,馮壽全,等．無術中結腸灌洗結腸減壓在左半結腸癌急性梗阻一期切除吻合中應用[J].中國現代普通外科進展,2007,10(1):72-74．

[2]楊道貴,隋永領,李蕊,等．次全結腸切除術治療左半結腸癌性梗阻[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(4):233-234．

[3]孫備,許軍,周尊強,等.左半結腸癌并發急性腸梗阻一期切除吻合的合理性與評價[J].中國普外基礎與臨床雜志,2006,13(1):103-104．

[4]王子衛,韓文妙.左半結腸癌梗阻的外科治療[J].腹部外科,2000,13(5):267-268．

[5]李明杰.老年人左半結腸癌并梗阻的外科治療[J].腹部外科,2000,13(5):278-279．

[6]萬德森.提高對結直腸癌肝轉移的診治水平[J].實用腫瘤雜志,2003,18(2):80-83．

[7]楊道貴,隋永領,李蕊,等.次全結腸切除術治療左半結腸癌性梗阻[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(4):233-234．

[8]徐靖,任善鎬,王敬東,等.結腸癌梗阻Ⅰ期切除吻合144例臨床分析[J].中國肛腸病雜志,2006,26(6):21-22．

[9]陳道瑾,王紅鮮．左側結腸急性梗阻[J].中國實用外科雜志,2008,28(1):75.

[10]顧晉．結直腸腫瘤外科醫生觀念的轉變[J].中國實用外科雜志,2005,25(10):585-587

[11]陳侃,季巧金,王時南.大腸癌術前腸道準備臨床研究[J].中國實用外科雜志,2007,27(11):893-894.

[12]張崇耘.非結腸準備結腸癌性梗阻Ⅰ期切除46例臨床研究[J].瀘州醫學院學報,2006,29(4):330-332.

Relaxation suture+pedicled omental covering a consistent progress in the treatment of bowel obstruction

DUAN Wenkun
(Department of General Surgery,Guangxi Normal University Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guilin 541004,China)

Objective:To explore the relaxation suture+pedicled omental covering a consistent treatment of the clinical efficacy of bowel obstruction.Methods:A retrospective analysis of our hospital in April 1982-2002 years in May of patients admitted to hospital in 283 cases of bowel obstruction,tracheal intubation to shut compound intravenous anesthesia and continuous epidural anesthesia,antegrade intubation from appendectomy intestinal lavage were relaxation suture line+pedicled omental covering an anastomosis.Results:The group of 86 patients with total effective rate was 69.77%,control group was 55.81 percent effective,the difference significant,P＜0.05;two groups before and after surgery in patients with clinical stage,no significant difference,P＞0.05.Complication compared with the control group,P＜0.05.Conclusion:Intestinal decompression venting suture+pedicled omental covering a consistent treatment of colonic obstruction,with prevention of anastomotic stenosis,improved anastomotic blood supply,promote healing and increase a layer protection measures,it can effectively prevent and reduce obstructive left colon resection and anastomosis of an occurrence of anastomotic leakage.This method is feasible and safe of the treatment of acute intestinal obstruction of left colon cancer.

Relaxation suture;Pedicled omentum;An anastomosis;Bowel obstruction

R574.2

A

1674-4721（2010）09（a）-011－03

段文坤（1955-），大專學歷，外科主治醫師。

2010-04-13）