重癥腦卒中患者腸內營養制劑干預效果分析

劉曉嵐, 劉 婭, 高 嵐, 孫 莉, 李春靜, 吳 江

腦卒中(stroke)通常指急性腦部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征,造成患者死亡或癥狀持續 24h的局部腦血管病[1]。重癥腦卒中指出血量大或出血部位特殊的腦出血和梗死面積大或梗死涉及多個腦葉的腦梗死[2]。重癥腦卒中患者由于腦損傷面積較大、意識障礙等因素導致患者無法進食。營養物質大量消耗,免疫力下降,以致重癥腦卒中患者多死于因營養不良而產生的多種并發癥。本研究主要對 92例重癥腦卒中患者進行臨床隨機對照試驗。根據自愿原則將患者隨機分為 3組。觀察干預前后患者的各項指標以及感染并發癥的發生率,分析腸內制劑的干預效果,探討適合重癥腦卒中患者的腸內營養制劑干預措施。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇自 2008年 11月 ～2010年 1月在吉林大學第一臨床醫院神經內科重癥監護室住院的腦卒中患者為研究對象,共計 92例。符合:(1)1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準;(2)經頭部CT或 MRI證實為急性腦梗死或腦出血;(3)發病24h之內入院;(4)無法自主進食,采用鼻胃管飼;(5)住院時間不小于 10d。排除標準:(1)短暫性腦缺血發作;(2)惡性腫瘤;(3)嚴重的肝腎功能障礙以及內分泌代謝疾病;(4)慢性心肺功能不全;(5)消化道應激性潰瘍;(6)血液系統疾病;(7)在干預周期內死亡的患者。根據自愿原則將 92例患者隨機分為 3組,(1)對照組:男性 24例,女性 8例,平均年齡 65.55±10.45,其中腦梗死 20例,腦出血 12例,合并高血壓共 15例;(2)干預組-1:男性 20例,女性 10例,平均年齡 66.53±10.12,腦梗死 22例,腦出血 8例,合并高血壓共 16例;(3)干預組-2:男性 24例,女性 6例,平均年齡 63.27±11.65,腦梗死19例,腦出血 11例,合并高血壓共 15例。3組患者的干預期為 10d。

1.2 營養支持方式

1.2.1 對照組 留置鼻飼管并提供勻漿膳食,輸注方式為一次性輸注,1800ml/d,250ml～300ml/次 ,6次 /d。

1.2.2 干預組-1 干預 1d應用整蛋白制劑(能全力,紐迪西亞公司)500ml,無不良反應后于 2d時增加至 1000ml,直至干預周期結束。輸注方式采用 24h泵注方式。1.2.3 干預組-2 干預 1d應用短肽制劑(百普力,紐迪西亞公司)50ml,無不良反應后以后每天增加 500ml,直至達到 150ml;5d時改用整蛋白腸內營養劑(能全力,紐迪西亞公司)1000ml,直至干預周期結束。輸注方式采用 24h泵注方式。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者的指標觀察 主要包括觀察患者干預前后的淋巴細胞百分比(LP)、尿素氮(BUN)、血清總蛋白(TP)、血清前白蛋白(PA)、血清運鐵蛋白(TFB)、血清視黃醇結合蛋白(RBP)以及上臂中圍(MAC)的變化情況。

1.3.2 患者的感染及并發癥 觀察患者干預前后以及各類感染并發癥的發生情況。肺部感染診斷標準參照中華醫學會呼吸病學會制定的醫院內獲得性支氣管-肺感染診斷標準[3]。腹瀉診斷標準[4]:排便次數增多(＞3次/d),糞便量增加(＞200g/d);便秘診斷標準[5]:排便困難,伴有或不伴有腹脹、腹痛,排便次數減少,2～3d或更長時間 1次。

1.4 統計學處理

數據采用 SPSS 13.0軟件進行統計學處理,計量資料用±s表示,組間顯著性檢驗采用單因素方差分析,組內顯著性檢驗采用配對 t檢驗;計數資料進行 χ2檢驗,P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 各指標比較結果

干預后,對照組 PA、TFB比干預前有顯著性降低(P＜0.05);干預組-1 PA、TFB、RBP均較干預前有顯著性升高(P＜0.05);干預組-2 TP、PA、TFB、RBP均較干預前有顯著性升高(P＜0.05)。對照組、干預組-1、干預組-2患者蛋白質指標比較結果,PA 3組間差異有顯著性(P＜0.05),經過兩兩比較后可得,干預組-2高于對照組和干預組-1(P＜0.05),TFB的比較 3組差異有顯著性(P＜0.05),干預組-1、干預組-2均高于對照組(P＜0.05),見表1。

表 13組患者蛋白質指標比較結果±s)

表 13組患者蛋白質指標比較結果±s)

與干預前比較 #P＜0.05;與對照組比較 *P＜0.05

對照組干預前對照組干預后干預組-1干預前干預組-1干預后干預組-2干預前干預組-2干預后65.8±0.8865.2±0.6065.3±1.2466.6±0.6663.5±1.1366.9±1.14#1.94±0.0591.88±0.045#1.91±0.0752.22±0.078#1.81±0.0812.10±0.080#*35.2±0.9035.2±0.8932.7±0.7835.9±0.57#32.6±0.9936.7±1.26#

干預后,3組患者的 MAC均無顯著性差異(P＞0.05)。對照組 BUN比干預前有顯著性升高(P＜0.05);干預組-1 BUN比干預前有顯著性升高(P＜0.05);干預組-2 LP較干預前有顯著性升高(P＜0.05)。對照組、干預組-1、干預組-23者患者 LP比較結果,干預組-2高于對照組和干預組-1(P＜0.05),見表2。

表 23組患者其他指標比較結果±s)

表 23組患者其他指標比較結果±s)

與干預前比較 #P＜0.05;與對照組比較 *P＜0.05

25.9±0.3425.8±0.3425.7±0.2925.7±0.2725.7±0.2537.1±0.110.097±0.0100.090±0.0080.097±0.0110.112±0.0060.094±0.0070.114±0.009#*6.55±0.387.64±0.21#6.61±0.687.21±0.77#6.20±0.586.56±0.47

2.2 干預后感染并發癥比較結果

干預后觀察 3組的感染并發癥情況,3組的感染率有顯著性差異(χ2=7.097,P=0.029),見表3,經過兩兩比較,以 α=0.017為檢驗水準,干預組-1與對照組感染率無顯著性差異(χ2=4.089,P=0.043);干預組-2與對照組感染率差異具有顯著性(χ2=6.399,P=0.011)。

表3 干預后感染并發癥比較結果(n,%)

3 討 論

重癥腦卒中患者由于其疾病水平與機體不良狀態均較嚴重,因此常導致營養不良的發生。卒中后機體總的存在這樣一種惡性循環[6]:卒中-神經功能缺失-營養狀況惡化-出現感染等重癥并發癥-神經功能康復延遲-營養進一步惡化。Martineau等[7]發現:吞咽困難與患者的營養不良有一定的關系。重癥腦卒中患者通常都處于昏迷狀態,加之重癥患者處于高分解狀態中,患者的血漿蛋白水平會顯著下降。蛋白質等營養物質大量分解后得不到有效地補充,導致機體出現氮耗竭等營養物質消耗后的癥狀,危及患者的生命。對腦卒中患者應用腸內營養制劑可以有效地改善患者的營養狀態,提高機體的免疫力,有效地改善胃腸道的功能,在一定程度上可以幫助腦卒中患者盡早恢復神經功能,提高患者的生命質量[8]。試驗結果表明,通過應用腸內營養制劑進行營養干預后,兩個干預組的蛋白水平均有一定程度上的改善。而短肽制劑和整蛋白營養制劑的序貫性應用在改善蛋白質水平和降低并發癥方面效果要優于整蛋白制劑和自制勻漿膳食。短肽制劑所含的短肽、氨基酸短肽轉運在腸黏膜對蛋白質吸收過程中占主導地位,充分利用了腸道雙向蛋白質吸收過程,從而較為有效的改善了血漿蛋白的水平,降低感染并發癥的發生率。動物實驗提示富含小分子量肽的腸內營養劑通過促進小腸吸收從而對腸黏膜起到保護作用[9],且短肽制劑可以減輕對胃部出現潰瘍時的刺激作用。由于短肽制劑的能量密度較低,因此在短期應用短肽制劑后隨著胃腸道的適應和功能的恢復,改用整蛋白制劑來提高能量的供給,既可以避免大劑量應用短肽制劑對患者產生的負擔,又可以提高能量的攝入,進一步改善患者的營養狀態。因此,腸內營養支持的制劑選擇的適當、合理的搭配更能有助重癥腦卒中患者度過因嚴重疾病導致的營養不良狀況,改善患者的營養狀態。對重癥腦卒中患者進行有效適宜的腸內營養制劑干預還將是今后改善重癥腦卒中患者營養狀態的一個研究方向。隨著腸內營養制劑的不斷發展,腸內營養制劑的應用已經不再局限在僅滿足患者的能量需求上了。更多的具有特定功能的腸內制劑正不斷應用于臨床領域,如近年來得到廣泛認可的含有谷氨酰胺(Gln)的免疫營養制劑,其可通過提高重癥患者的抵抗能力、改善機體的免疫功能、降低其他并發癥的發生,從而降低重癥患者的病死率[10]。因此如何將這類有特定功能的腸內營養制劑有效的應用于重癥腦卒中患者,有待于今后進行進一步的深入研究。

[1] 陳灝珠.實用內科學[M].第 10版.北京:人民衛生出版社,1998.2206.

[2] 李永新,李 軍,覃曉潔.早期腸內營養支持對急性重癥腦卒中患者預后的影響[J].廣西醫學,2008,30(12):1863-1864.

[3] 中華醫學會呼吸病學會.醫院內獲得性支氣管-肺感染診斷標準[C].中華結核和呼吸雜志,1990,13:371.

[4] 葉任高,陸再英.內科學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2005.425.

[5] 陳文斌.診斷學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2005.47.

[6] 孫長俠.208例腦卒中后營養不良發生率與影響因素分析[J].哈爾濱醫藥,2007,27(2):13-14.

[7] Martineau J,Bauer JD,Isenring E,et al.Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients[J].Clin Nutr,2005,24(6):1073-1077.

[8] 蔡力群.72例急性腦卒中患者腸內營養支持的臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(5):42-43.

[9] 蔣朱明,吳蔚然.腸內營養[M].北京:人民衛生出版社,2004.429-430.

[10] Coeffier M,Dechelotte P.Therole of glutamine in intensive care unit patients:mechanisms of action and clinical outcome[J].Nutr Rev,2005,63(2):65-69.