短暫性腦缺血發作患者多種凝血相關指標的變化

陳蓓蕾, 李曉波, 袁成林

短暫性腦缺血發作(TIA)是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網膜功能障礙,4%～8%的完全性卒中發生于 TIA之后。TIA病因尚不完全清楚,目前認為微栓子是 TIA的主要病因之一,微栓子學說認為大動脈近端分叉處長期受血流剪切力影響,易使血管內膜損傷,內皮下膠原直接暴露于血流中可吸附血小板及纖維蛋白原形成微栓子,微栓子脫落堵塞于顱內血管導致 TIA發生。微栓子的形成與凝血系統激活有關,本文研究頸內動脈系統 TIA患者 vWF、FⅧ :C、FIB、ATⅢ 、PT、APTT、TT、PT-INR等血液學指標,探討這些標志物與頸內動脈系統 TIA之間的相互關系及意義,以指導臨床診斷和治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇 2009年 1月 ～2009年 10月于江蘇省蘇北人民醫院神經內科住院患者,符合頸內動脈系統TIA的診斷標準[1],每次發作時間不超過 1h,入院時MRI DWI檢查未顯示責任病灶。排除合并瓣膜病、結締組織疾病、腎功能不全、心功能不全、腦卒中患者。最終 70例患者入選,其中男 36例,女 34例,年齡 55～76歲,平均 63.8歲;另從體檢中心選擇體檢健康者 70例作為對照組,男 35例,女 35例,年齡 53～77歲,平均 64.2歲。TIA組患者均為第一次發病,發病前未服用任何抗凝及抗血小板藥物。其中有 28例(40%)患者入院 3d內在反復發作 TIA后,結合其臨床表現及頭部 MRI DWI檢查結果證實進展為腦梗死。

1.2 檢測方法

TIA患者入院后即刻采血,健康對照組均于清晨空腹采集靜脈血,按比例用 0.38%枸櫞酸鈉抗凝,采血后 2h內以 3000r/min離心 10min,分離血漿 ;PT、APTT、TT、FIB、vWF、ATⅢ、FⅧ :C均采用法國 STA公司提供的試劑盒,在 STA Compact血凝儀上測定。 PT、APTT、TT、FIB、FⅧ:C采用磁珠凝固法,vWF采用免疫比濁法,ATⅢ采用發色底物法。

1.3 統計學方法

所有數據均在 SPSS 11.0軟件下進行,組間均數比較用 t檢驗,變量間的相關關系采用相關分析,以 P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 頸內動脈系統 TIA患者與健康對照組凝血相關指標水平比較

頸內動脈系統 TIA患者與健康對照組 vWF、FⅧ :C、FIB、ATⅢ、PT、APTT、TT、PT-INR水平見表1。可見頸內動脈系統 TIA患者的 vWF和 FⅧ:C水平明顯高于健康對照組(P＜0.01),而 FIB、ATⅢ、PT、APTT、TT、PT-INR水平無明顯差異(P＞0.05)。

2.2 TIA患者的 vWF和 FⅧ:C水平與發病時間的關系

根據癥狀持續時間的長短,將頸內動脈系統TIA患者進行分組,其 vWF和 FⅧ:C水平見表2。從表2中可以看出,頸內動脈系統 TIA患者 vWF和FⅧ:C水平在各時期均明顯高于對照組(P＜0.01)。并隨著癥狀持續時間的延長,vWF和 FⅧ:C水平逐漸升高。

2.3 TIA患者的 vWF和 FⅧ:C水平與其是否進展為腦梗死的關系

未進展為腦梗死的 42名頸內動脈系統 TIA患者與最終進展為腦梗死的 28名頸內動脈系統 TIA患者的 vWF和 FⅧ:C水平見表3?？梢娺M展為腦梗死的 TIA患者 vWF和 FⅧ:C水平較高(P＜0.01)。

表1 TIA患者與對照組凝血相關指標的比較±s)

表1 TIA患者與對照組凝血相關指標的比較±s)

與對照組相比*P＜0.01

TIA組對照組213.30±23.57*121.25±21.07293.42±31.32*123.23±27.123.55±1.023.34±1.1392.25±11.4398.33±12.0713.90±5.4314.27±4.6236.91±11.0738.23±10.9718.90±9.3320.10±8.731.12±0.831.03±0.78

表2 TIA患者 vWF與 FⅧ:C隨時間的變化特點±s)

表2 TIA患者 vWF與 FⅧ:C隨時間的變化特點±s)

與對照組相比*P＜0.01

vWF FⅧ:C(%)189.30±19.45*271.37±28.51*239.28±21.35*307.18±30.72*254.78±24.07*359.62±33.19*121.25±21.07123.23±27.12

表3 TIA患者 vWF與FⅧ:C與疾病轉歸的關系±s)

表3 TIA患者 vWF與FⅧ:C與疾病轉歸的關系±s)

與未進展為腦梗死的 TIA患者相比*P＜0.01

未進展為腦梗死的TIA患者(42例)進展為腦梗死的TIA患者(28例)vWF FⅧ:C(%)156.27±19.49221.35±28.47259.30±28.35*372.15±38.53*

3 討 論

TIA的發生與血管壁損傷有關,血管壁損傷可導致內皮依賴性舒張功能減退,功能受損的內皮促使血小板活化、聚集,失去保護血管壁的作用,血栓前狀態分子標志物大量釋放,促使血栓性疾病的發生和發展。血管性假性血友病因子(vWF)是在血管內皮細胞及平滑肌細胞中合成的一種大分子糖蛋白,生理狀態下儲存于內皮細胞的 Weibei-Palade小體中[2],血管內皮損傷時釋放入血,作為一種黏附蛋白能介導血小板與血管基底膜的結合,從而促進血小板與血管壁的相互作用,引起血小板黏附、聚集。研究表明 vWF只在血管內皮受損部位受凝血酶的刺激后由內皮細胞釋放,在血管中短暫存在。血漿vWF升高可反映內皮細胞受損,血漿中 vWF含量過高與急性冠心病、缺血性卒中和外周性血管疾病有關[3],對判斷血栓形成及病情輕重有重要意義[4～6]。但對于 vWF的水平與 TIA的關系鮮有相關報道。本研究發現頸內動脈系統 TIA患者血 vWF水平明顯升高,并隨著癥狀持續時間的延長,vWF的水平逐漸升高,而且,與未進展為腦梗死的頸內動脈系統TIA患者相比,最終進展為腦梗死的頸內動脈系統TIA患者的血 vWF水平升高尤其明顯,進一步證實了上述觀點。

內源性凝血因子 FⅧ:C反映凝血的放大階段,能和 vWF結合,參與初級和次級凝血反應[7]。據國外報道,FⅧ:C主要與靜脈血栓有關。Mansrelt等指出[8],FⅧ:C是血栓形成的獨立危險因子。而且 FⅧ:C升高的程度與血栓栓塞癥的發病頻率呈正相關。荷蘭的一項病例對照研究[9]發現 FⅧ:C水平每升高 10%,其初次血栓形成的危險增加 10%,復發血栓形成的危險增加 24%。然而,對 FⅧ:C水平與動脈血栓性疾病尤其與 TIA的關系目前尚無相關報道。本研究發現頸內動脈系統 TIA患者血 FⅧ:C水平亦明顯升高并與癥狀持續的時間有關,提示 FⅧ:C與顱內動脈血栓性疾病亦有一定的關系。與血vWF水平升高相似,血 FⅧ:C水平較高的頸內動脈系統 TIA患者較易進展為腦梗死,這與國內外研究結果相符。同時也說明了檢測患者血 vWF、FⅧ:C水平可為我們在 TIA的診斷、療效觀察及病情預后的判斷方面提供一定的幫助。

纖維蛋白原(FIB)是影響血漿和血液粘滯度的重要因素。研究表明,急性腦梗死患者 FIB在發病后 2w內高于正常對照組水平[10]。ATⅢ在抑制凝血酶方面有重要功能。研究[11,12]發現腦梗死患者血漿ATⅢ在急性期明顯降低。但是在我們的研究中,頸內動脈系統 TIA患者 FIB、ATⅢ水平較對照組未見明顯升高,可能是由于在 TIA階段,患者處于血栓前狀態,顱內尚未形成較大血栓,凝血-抗凝系統尚未完全激活,血液粘滯度升高不明顯。此外,TIA患者的 PT、APTT、TT、PT-INR等凝血指標也基本正常。這也說明了在 TIA患者檢測血 vWF、FⅧ:C水平的升高較 FIB、ATⅢ、PT、APTT、TT、PT-INR等指標更為敏感。

以往,TIA的診斷及預后判斷主要靠病史和典型的臨床表現,實驗室檢查對診斷幫助不大,本研究顯示,檢測頸內動脈系統 TIA患者血 vWF、FⅧ:C水平不僅有助于 TIA的診斷,同時也有助于判斷 TIA進展為腦梗死的可能性,這也提示我們早期和長期使用抗血小板及改善內皮功能的藥物,可能對預防腦缺血性事件的發生和發展有非常重要的臨床意義,從而為 TIA的診斷、治療和預后判斷提供了新的、有力的線索。

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