福建省內科學學科發展報告

福建省醫學會內科學分會

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福建省內科學學科發展報告

福建省醫學會內科學分會*

回顧福建省內科學發展歷程、發展演變和現代內科模式的形成與發展。重點闡述我省內科學在臨床醫療、教學與人才培養、科研與學術交流、學科學會建設等方面已取得的研究工作成果，展望福建省內科學的發展趨勢、目標與前景。

內科學 發展歷程 現狀 發展趨勢

有史以來，常言道治病不能“頭痛醫頭，腳痛醫腳”。隨著醫學的發展以及醫學模式的改變，內科經歷了由組織合一到專業分科，再到學術整合的動態變化，不斷進入到更高層次的循環。然而，目前科技的進步、醫學的發展使內科專業化的趨勢愈加明顯，把傳統的普通大內科細化分解為三級、四級。那么大內科是否有存在的必要呢？從大內科的初期、發展演變和現代內科模式形成與發展，可以清晰地看到大內科是促進臨床學科發展的基礎，不僅有必要存在，而且規范大內科的訓練和促進其合理的發展是刻不容緩的。

1 福建省內科學發展回顧

1.1 內科學發展的早期階段

福建省的醫院多建成于上世紀60年代以前，如福建醫科大學附屬協和醫院，前身是美國基督教會創辦的福州圣教婦孺醫院與馬高愛醫院合并成立的福州基督教協和醫院，創建于1860年；福建省立醫院始建于1935年，由愛國華僑胡文虎先生捐資，經過近兩年的籌建，1937年5月開始收治門診病人，同年9月起收治住院病人。福建醫科大學附屬第一醫院創建于1937年，前身為“福建省立醫學專科學校附設省立醫院”，1950年3月與福州醫師公會組建的“時疫醫院”合并命名為“福州合組醫院”；福建醫科大學附屬第二醫院（惠世醫院）有120多年歷史；南京軍區福州總醫院（原九三醫院）又稱東方醫院，建于1949年8月；福州市第一醫院又稱福州市紅十字醫院歷史悠久，其前身系1898年英國圣公會創辦的福州柴井基督醫院；福州市第二醫院又名福建省福州中西醫結合醫院，創建于1866年，前身為英國教會醫院——塔亭醫院。從學科發展的歷史來看，在上個世紀的前半葉，大內科在我省各家醫院是普遍存在的科室，即使在大的教學醫院，內科學系下面也不設分科。

1.2 福建省醫學會內科學的發展

大約在第二次世界大戰后，醫學科學有了蓬勃的發展，我省的衛生保健支出和醫藥企業的投資規模越來越大，醫學科研人員持續增加，出現學科間的交融并進和多學科協作研究專題的局面，大內科下面的專科學組開始出現。

中華醫學會福建分會內科學學會是全省內科醫務工作者的群眾性學術團體。1980年在福州召開全省第一次內科學術交流暨學會成立大會，選舉了第一屆委員會，富德馨為主任委員，錢維順、陳錫謀、陳捷先為副主任委員，學會掛靠在福建醫科大學附屬協和醫院，并分別于1987年、1995年、2002年、2006年進行換屆改選，歷任主任委員為：呂聯煌連任兩屆，陳元仲連任兩屆。

1985年以來，學會有關常務委員和部分委員先后籌建內科各專業的全省專科學會，并當選為第一屆委員會主任委員或副主任委員：1985年福建省醫學會心血管病學分會成立，胡錫衷、錢維順為副主任委員；1986年福建省醫學會消化病學分會成立，陳錫謀為主任委員，潘秀珍為副主任委員；1987年先后成立福建省醫學會傳染病與寄生蟲病學分會，林守銓為主任委員；福建省醫學會血液病學分會，葉德富為主任委員，呂聯煌、陳云珍為副主任委員；福建省醫學會腎臟病學分會，謝福安為主任委員；1988年福建省醫學會呼吸病學分會，周其林為主任委員；1992年福建省醫學會內分泌學分會成立，張闿珍為主任委員，林麗香為副主任委員。

自福建省醫學會內科學分會成立以來，對福建省內科臨床醫療和科研的發展起到了積極的推動作用。至今先后召開了全省11次內科學術交流會，參會人數逐次增加，參會學術論文從100余篇增加到近400篇。至20世紀90年代初，已展示出我省內科的治療技術和學術水平有了較大的提高。在全省第四次內科學術會議上，對內科各系統常見病的診療作了專題報告，如“心肺復蘇的若干進展”、“呼吸系統疾病診治技術進展”、“我國消化病學的發展現狀”、“糖尿病藥物治療現狀與進展”、“近年來我國腎臟病學的若干進展”、“冠心病研究一些進展”、“高血壓藥物治療的現狀”。全省第五次內科學術會議上，對內科一些專病專項治療進展作專題報告：“成人呼吸窘迫綜合征的診斷和鑒別診斷”、“冠心病前瞻性防治新進展”、“消化性潰瘍的研究進展”、“抗菌藥物的進展及合理應用”、“幾種常見腎臟疾病診斷治療進展”、“成分輸血的臨床應用”。全省第六次內科學術會議上，內科疾病以臨床與基礎相結合的診治進展作專題報告：“呼吸道的組織及免疫功能與疾病的關系”、“功能性消化不良”、“造血細胞因子的臨床應用進展”、“糖尿病研究的若干進展”、“糖尿病腎病的飲食療法”、“甘露醇與急性腎功能衰竭”、“支氣管哮喘治療的若干進展”。

1.3 內科學的發展與演變

20 世紀60年代以來，隨著基礎醫學的迅猛發展。生理、生化、病理、神經內分泌學、分子遺傳學、免疫學、核醫學、放射醫學等研究不斷深化，并且學科間相互滲透、相得益彰，共同闡明了許多疾病的發病機制，研究成果也被越來越多地運用于疾病的診斷與治療中。至90年代初，我省省市級醫院的大內科各系統疾病的診治技術在日趨發展和成熟的基礎醫學的推動下，得到了長足的進步，以臨床常見病、多發病的診斷治療研究為主，內科各專業的發展不平衡，有的在基礎研究方面已取得了斐然的科技成果，有的專科剛剛建立起步。

我省血液病學專業在上世紀50年代就在當時的福建醫學院附屬協和醫院開展，是全國較早開展血液病學研究的省份之一，也以臨床研究主要是常見血液病、白血病和淋巴瘤的治療。基礎研究“紅細胞內游離原卟啉”的研究曾獲1978年全國醫藥衛生科學大會成果獎。1978年我省的“三尖杉酯堿治療白血病的研究”獲全國科技大會成果獎。同年福建省血液病研究室成立，掛靠在當時的福建省人民醫院和三明地區第一醫院。研究室于1988年7月經省編制委員會批準，擴大升為福建省血液病研究所。福建省立醫院建立了省心血管病研究所，胡錫衷教授在上世紀50年代中期，第一個引進并推廣了心電圖臨床檢查技術，并開展了右心導管檢查等新技術。此后開展了心臟起搏器安置術。1986 年描記了首例人體希束電圖和竇房結電圖，并首先引進了心臟二維超聲心動圖，使福建省心血管病研究所成為當時福建省心血管病診治的中心，設有心內科病房、心導管室、超聲心動圖室、心電生理研究室、免疫及微循環研究室、心功能室和流行病學研究室等機構，并舉辦了多期“心血管病進展學習班”，邀請國內外心臟病專家前來講學，培養了我省一大批心血管病各級專業人才，這些人都成了我省各級醫院心血管內科的中堅力量。

我省內分泌學科從70年代后期起，隨著各項衛生事業逐步恢復和發展。福建醫學院附屬協和醫院、附屬第一醫院、福建省立醫院和福建醫學院附屬第二醫院等開始大量應用同位素放射免疫分析法開展各項內分泌激素的檢測，使得我省內分泌代謝疾病的臨床診斷水平上了一個臺階。福建省立醫院內分泌科與普外科聯合開展用牛甲狀旁腺移植治療甲狀旁腺機能減退癥患者，取得良好的療效。福建醫學院附屬協和醫院應用中西醫結合方法對甲狀腺機能亢進性惡性突眼癥進行治療，療效達95%以上，這一技術在全省范圍得到推廣。福建省立醫院在國內首先應用小劑量普通胰島素靜滴治療糖尿病酮癥酸中毒，并把這一技術向全國推廣，得到全國同行的認可。福建醫學院附屬協和醫院組織全省8家醫療單位對37158人進行了糖尿病患病率的流行病學調查，這對我省糖尿病的防治工作起到推動作用。

我省消化學科也是發展較早的學科之一，在全國來講，我省較早開展膽紅素代謝的研究并取得相關的研究成果。消化病學研究諸多進展中，以內窺鏡的應用及幽門螺桿菌及其與胃癌關系的研究成果尤為突顯。如用纖維內窺鏡對消化性潰瘍進行療效觀察及在早期胃癌檢查診斷，進展期食管癌、胃癌的分析；對消化性潰瘍的病因及內科治療；幽門螺桿菌的毒力研究與分型，幽門螺桿菌對抗生素耐藥研究進展等。此外，還對肝硬化合并食道胃底曲張靜脈破裂出血療效分析，肝硬化腹水合并原發性腹膜炎的臨床特點及其治療，654-2在急性出血壞死型腺胰炎治療中的應用，慢性乙型肝炎患者的臨床治療觀察。

呼吸病學科在慢性阻塞性肺氣腫并發呼吸衰竭診斷治療及與其它臟器功能衰竭關系的探討；肺原性心臟病的臨床、X線、心電圖及超聲心動圖診斷方法比較、治療方法的探討研究。腎臟病學是一門年輕的學科，但我省在開展腎移植相關的研究較早，腎臟疾病各種類型（急性腎小球腎炎、無癥狀性腎小球性血尿、成人IgM腎病等）的臨床病理分析；免疫抑制劑在治療難治性狼瘡性腎炎的臨床研究；重癥急性腎功能衰竭連續性腎臟替代治療與間歇性血液透析。我省在神經病學的研究早期主要內容有急性腦血液循環障礙，例如腦梗塞、中風病人的血液流變學變化初步分析，提出用血液稀釋治療的方法，走中西醫結合的道路，應用活血化癖的理論，治療缺血性腦血管病，取得效果。對腦出血病人以控制腦水腫和防止腦病是治療的關鍵。顱內病變特殊檢查法如腦血管造影、腦電圖、超聲波、同位素檢查等，都有了較大的進展。我國風濕病學事業在上世紀60年代已有了萌芽，但真正起步是在70年代末。省醫學會風濕病學分會是在中華醫學會風濕病學分會（1985年）成立之后成立的。臨床上對類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、白塞氏病、系統性紅斑狼瘡等較常見的疾病進行相關影像、腦電圖、血清學指標觀察及免疫抑制劑治療觀察。

2 福建省內科學發展現狀

2.1 福建省醫學會內科各分會發展現狀

到了全省第九至十一次內科學術會議，內科各專科已高度分化，專科學術活動相當活躍。對內科應如何發展問題，在內科主任委員及分會委員會集體領導下，于2004首先倡導與內科學各專科學會聯合，先后于2004年～2008年組織了第1～3屆的內科聯合學術會議暨福建省第9～11次內科學學術會議，以大內科急、危、重癥為連接內科各個專業的鏈條，通過設專題報告、優秀論文交流、疑難病歷討論形式展開學術交流，還邀請北京協和醫院的大內科主任沈悌教授就如何發展大內科作專題報告。這在中華醫學會內科學分會上引起了很大的反響、受到中華醫學會內科學分會主任委員王海燕教授、沈悌教授的好評，并載入2005年中華醫學會內科學分會常委擴大會議紀要，還把我會提出的“夯實基礎，拓寬視野，做一名合格的內科醫師”會議立題引為全國第11屆內科學術會議的主旨。使每一個內科醫生認識到在各專科高度發展的今天，具有扎實基礎和全面內科知識是一名合格內科醫生所必須具備的。

2.2 內科學的發展現狀

上世紀90年代末至今，內科各專科不僅高度發展，而且出現了四級專病科。如消化病專科又分出肝病專科、消化腔鏡專科；心血管專科分出了心電生理與起搏專科；內分泌專科分出糖尿病專科；又如中華醫學會神經精神學會下成立9個學組，分別為肌電圖與神經生理學組、神經病理學組、神經生化學組、腦電圖與癲癇學組、神經心理學組、神經免疫學組、神經肌病學組、神經康復學組和腦脊液細胞學組，各省學會也會很快效法。現代基礎醫學的迅速發展尤其是遺傳分子生物學、免疫學和藥理學基礎學科的進展，使內科各專科的多種疾病的發病機制、診斷水平及其防治均進入了劃時代變化。反過來，臨床不斷出現的對疾病診療的迫切要求，也促使基礎醫學科研的發展和醫學教學的改進。

自2000年以來，我省各省市級醫院僅內科各專業共獲省科技進步獎153項，其中省科技進步一等獎2項，分別是：2008年，福建醫科大學附屬協和醫院陳元仲教授主持的“ZnPcS2P2介導的光動力療法對造血系統惡性腫瘤的作用及機制研究”；2005年，福建醫科大學附屬第一醫院和復旦大學合作，吳志英教授主持的“肝豆狀核變性基因突變譜及其與蛋白功能、臨床表型的關系和干預治療研究”。各專科的醫療水平朝著縱深方向得到進一步的發展。如國際血液病學家及血液病理學家于2001年3月在里昂會議上建議造血和淋巴組織腫瘤的WHO分類法，就是應用MICM方法力求反映疾病本質，成為國際上一種新的分類標準。為了與國際接軌，我省血研所臨床已開展了MICM分型法。2000年開展了異基因外周血干細胞移植，此后在南京軍區福州總醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、泉州市第一醫院、廈門市中山醫院、漳州市醫院均相繼開展異基因外周血干細胞移植。此后陸續開展非親緣造血干細胞移植、供者淋巴細胞輸注治療骨髓移植后復發的白血病的研究，及廈門中山醫院開展了HLA半相合造血干細胞移植。基因治療、細胞因子與造血調控、植物有效成分治療白血病、骨髓凈化等基礎研究獲得多項國家、省級科技成果獎。福建省血液病研究所在全國享有盛名，是集醫療、教學、科研于一體的應用型研究所，是福建醫科大學內科學（血液病學）博士點和重點學科，臨床醫學博士后科研流動站，福建省高等院校“211工程”重點學科，福建省科技廳的優先發展研究所，福建省教育廳和福建省衛生廳的重點學科，又是國家藥品臨床研究基地。

2000年，省心研所在省內安裝了第一臺四腔心臟起搏器和雙心室起搏同步化治療擴張型心肌病慢性心力衰竭，雙心房起搏治療陣發性心房纖顫等三腔心臟起搏器。2002年對一例惡性心律失常患者安裝了具有除顫復律功能的心臟起搏器(ICD)。迄今，先后安裝永久心臟起搏器1000余臺，創福建之最。2005年又在省內率先開展三維標測系統指導下心房顫動的射頻消融治療，在省內一路領先發展。陳達光教授、吳可貴教授創辦的《高血壓雜志》經過10多年的努力，從2006年開始成為衛生部主管、中華預防醫學會、福建醫科大學主辦的中國高血壓聯盟的學術期刊，新命名為《中華高血壓雜志》，是我省獨樹一幟的醫學專業“名牌”雜志。提高了我省心血管病學特別是高血壓病研究在全國的知名度和影響力。

福建醫科大學附屬協和醫院內分泌科曾率先在省內開展胎兒胰島移植治療1型糖尿病的臨床研究。2003年，南京軍區福州總醫院譚建明教授成功實施亞洲首例成人胰島細胞肝內移植治療1型糖尿病。2005年6月再次在亞洲成功實施首例腎臟—胰島細胞聯合移植治療糖尿病腎病。1型糖尿病患者經胰島細胞移植后短期內能完全停用胰島素，血糖恢復正常，這為1型糖尿病的治愈提供了一線希望。內分泌臨床、基礎研究有了長足的進步。張闿珍教授牽頭進行了有關食鹽加碘10年對地方性甲狀腺腫和甲狀腺功能亢進癥的患病率影響的調查研究，結果表明碘攝入增多可能與甲亢發病率增高有關。并開展了甲狀腺細胞內信號傳導系統的系列研究，福建省立醫院應用基因芯片技術，探討糖尿病性心肌病的發病機制；福建醫大附屬第一醫院對一個家系中4例常染色體顯性遺傳垂體性尿崩癥患者，探討中國人的常染色體顯性遺傳垂體性尿崩癥的分子發病機制，結果表明：Glu47堿基缺失為中國人常染色體顯性遺傳垂體性尿崩癥發病原因之一。

消化病學除內窺鏡的應用及幽門螺桿菌的研究項目外，還開展了肝硬化與肝癌患者外周血、血清、腹水等標本進行多項免疫學指標的探討研究；腸道易激綜合征患者臨床免疫功能研究及細胞免疫治療等研究；肝癌患者HBxAg與Fas/Fasl的關系的研究。十二指腸潰瘍患者胃動力、胃腸激素和幽門螺桿菌的系列研究。在胃腸道功能性疾病與胃腸動力障礙性疾病、消化系統腫瘤、病毒性肝炎與肝硬化發病機制方面研究均取得了可喜的成果。

呼吸病學應用纖維支氣管鏡獲取支氣管粘膜、灌洗和活檢標本而對哮喘有了更客觀的認識。對福州市20歲以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學調查。并對睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性阻塞性肺病等的相關指標的變化進行探討。高壓氧下全肺灌洗用于伴嚴重呼吸衰竭的肺泡蛋白沉積癥 ；胸膜活檢在胸腔積液病因診斷中的應用。支氣管肺泡灌洗后注藥輔助治療難治性肺部感染；社會獲得性急性下呼吸道感染的流感嗜血桿菌分離培養；經纖維支氣管鏡介入氣管內置管注藥治療肺隱球菌病。

腎臟病學近十幾年來飛速發展。由于高血壓、糖尿病、代謝性疾病發病率上升和人口老齡化，慢性腎臟病在全球范圍內發病率明顯升高，我省也不例外。近年來，隨著生命科學技術的迅猛發展，對腎臟病發病機制的認識已經從器官、組織發展到細胞、分子水平，對細胞因子、生長因子、黏附分子與趨化因子等在腎臟病中作用的研究日趨深入。在慢性腎功能不全患者中藥物的治療作用和對腎功能的影響方面進行大量的臨床研究；原發性腎病綜合征并發重癥特發性急性腎衰竭的臨床特征的探討；尿激酶聯合血管緊張素轉換酶抑制治療IgA腎病的臨床研究。基礎研究方面，如轉化生長因子-β對人腎小球系膜細胞結締組織生長因子及細胞外基質成分表達的影響。阿托伐他汀對系膜增殖性腎炎大鼠腎組織細胞外基質和纖溶酶原激活劑抑制物-1表達的影響等。

神經病學方面。胸腺手術治療重癥肌無力療效評析；散發性腦炎與藥物性腦炎綜合征患者臨床免疫指標比較分析 ；Bell's麻痹患者的聽覺誘發電位和體感誘發電位的測定及分析及高壓氧治療。慢性缺氧性腦損傷模型誘發電位觀察；早期帕金森病體感誘發電位的高頻振蕩成份觀察；神經電生理指標判斷昏迷患者預后的評價；動態腦電圖對皮層或腦干病變昏迷病人預后的評估價值；體感誘發電位的高頻振蕩成分在皮層下動脈硬化性白質病變的觀察。

2.3 制約內科進一步發展的因素

近年來由于醫療水平的提高，科技的迅猛發展，社會進步及老百姓要求的增加，更加注重專科醫生的培養，從而使普通內科受到冷落，影響了內科學的發展。現代醫學專科化的發展是必然趨勢，但大內科知識是臨床各專業的堅實基礎，這是一個不爭的事實。然而專科的過度發展產生了如下一些制約內科進一步發展的因素。

2.3.1忽略了人體是一個有機整體

某一癥狀可由不同系統、不同器官的疾病所致，同系統、同器官的疾病可產生不同的癥狀和體征。專科醫院的醫生雖然在專科方面有一定優勢，但對除此之外的領域卻涉獵甚少，面對并非單病種的患者常不知所措，最后不得不依賴于綜合性醫院的幫助，有的需要轉院治療；有的養成了只注重于患者的專科情況而忽略了患者的整體情況，常出現顧此失彼，甚至最終釀成嚴重后果。

2.3.2對心血管疾病、糖尿病和腫瘤等的日益增多認識不足

由于人口老齡化使患多種慢性疾病的病人增多，這些疾病存在多器官和系統的損傷，有時專科醫師不能熟練把握總體情況，只有普通內科醫師才能從整體上考慮患者的全面情況，給予更好的照顧。而專科醫生對病人的整體醫療缺乏綜合協調。面對挑戰，基本醫療應運而生。在這種模式中，每個人都擁有自己的基本醫療醫生，他們全面負責病人的診治，并對專科醫療進行協調。它的關鍵在于首診制作為病人的首診醫生，負責經濟有效地解決常見病和多發病、連續性負責病人的長期隨診，保證醫療的連續性和綜合性、負責病人的整體情況和生活質量，全面考慮病人的社會心理因素協調性、負責提供基本醫療與專科醫療相互協調的高質量的醫療服務。

2.3.3高度發展的大內科各專科也帶來了問題

同一疾病的同一癥狀不同專科醫生會診，由于視角不同可能會開出相差甚遠的不同處方，由專科醫生負責基本醫療會造成衛生資源浪費，過度醫療衛生費用迅速增長。況且由于設備不足和人才缺乏，各三級學科很難獨立發展，反而造成患者就診不便。

2.3.4基層內科醫生、低年資住院醫生、醫學生培養存在問題

年輕醫生普通內科基礎尚不扎實，過早定專科學習。醫學生培養方面，本科生實習時間1年較短，雖然對各專科有粗淺的了解，但也是走馬觀花。針對碩士培養，如本碩連讀，學生大內科知識還不完全具備，即進入專科階段。即使工作一段時間，有一定大內科知識，但在碩士和(或)博士學習期間，主要是學習科研方法及英語，并不注重臨床技能，盡管涉足三級學科，但普通內科及專科水平均很有限、尤其在科研創新方面略顯不足。

2.3.5醫學繼續教育方面存在的問題

由于醫療、經濟條件的限制，基層醫院內科醫生參加較高水平的學術交流機會少；隨著患者對醫療質量要求水平的提高，基層內科醫生接觸的病例呈下降趨勢，也影響到部分基層內科醫生學習進取的積極性，出現以取得學分為主，學習繼教內容為輔。

3 福建省內科學發展的目標和前景

3.1 大內科是在專科發展基礎上更高層次的整合

內科領域內的分工已經從按照器官分類的三級學科向按照某種具體病變或治療技術手段分類的四級學科發展，甚至有專科醫院的出現，這種越來越細的分科對于深入具體的解決病人的某種單疾病是非常重要的。但是，物極必反，如果學科的發展過于專業、專科化，就會使醫學發展偏離正常的軌跡。人體是由各個器官、系統構成的一個整體，因此有些專科醫院不得不形成大專科小綜合醫院。近年來我省成立了老年醫學、急診醫學、重癥醫學等新的學科，給細化專科提出了挑戰，也預示著在專科高度分化的今天，大內科有在更高層次整合的必要。

雖然“老年病學”一詞于1914年由美國醫生Dr. Nascher 首先使用，但直到20世紀80年代，美國各個大學醫學院才逐漸有老年病醫生專科訓練。老年醫學包括老年流行學、臨床、預防、保健、康復和護理以及老年人社會醫學等，就老年臨床醫學來說，呼吸系統的間質性肺炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺癌、肺梗塞；心血管的高血壓、冠心病；內分泌系統的糖尿病；腦血管疾病、老年癡呆癥、帕金森氏病、原發性骨質疏松癥、惡性腫瘤、老年性白內障、老年聾等均是老年人常見多發病，在診治中有其特殊性，要求從事老年醫療工作者具有扎實的內科基礎知識和臨床技能。

急診醫學是一門新興的、跨多專業的學科，以現代醫學科學發展為基礎，以臨床醫學救治措施為手段，從機體整體上研究和快速有效救治急癥，在臨床上它兼備臨床各科的診斷、治療技術，在理論上它必須具備堅實的醫學理論基礎，并進行科學管理的綜合臨床學科。如老年急診患者逐年增加，其病情復雜，可累及多個器官，甚至多器官功能衰竭;所以，在急診建立ICU是必須的。但是，由于臨床專科ICU由各自專科負責管理，對專科以外的診斷治療經驗與能力相對不足，更不能滿足急診搶救患者的需要。目前國內包括我省急診專業醫師絕大多數由內科醫師擔任，因此要求這些內科醫生不但要掌握內科各專科知識，還要具備外科、婦科等一些急癥鑒別的相關知識。急診醫學的水平在一定程度上反映了一個醫生的綜合知識水平，一所醫院的綜合實力。

危重癥醫學的特點是高度重視患者的病理生理過程，常常需要根據病理生理學數據判斷病情、選擇治療方案。近10年來，危重癥醫學在分子生物學研究、循證醫學研究、相關的高新技術和計算機技術的推動下快速發展。肺保護機械通氣策略可以降低急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)的病死率。高頻震蕩通氣可用于ALI/ARDS呼吸支持，使臨床治療增加了新的機械通氣手段。嚴格控制血糖可以降低危重病人的病死率，增加持續腎臟替代治療(CRRT)的劑量可明顯改善急性腎功能衰竭(ARF)的預后。這些重大的研究成果成為循證醫學的高級別證據，由此制定了多項臨床指南，從而提高了危重癥醫學的醫療質量。危重癥醫學是為急性、危及生命的危重病人提供生命支持和醫療照顧的學科，它包含著大量和廣泛的科學知識，需要一支有著多學科知識和經驗基礎的醫療團隊進一步提供最高質量的醫療服務。

國內外很多醫院已將急診科和危重病科合并為一個學科。實行急診急救—中心ICU救治一體化后，可使危重患者的救治變得更快捷、更順暢；同時，急診室急救和ICU救治均屬同一部門，協作方面沒有問題，避免了科與科之間協作環節上可能出現的矛盾。

從早年醫學的出現，內、外、婦、兒的形成、內科各專業的分化和高度發展，至今各學科之間的相互交融乃至新學科的誕生，表明了大內科在臨床醫學的基礎地位，當然專科的設立推動了臨床醫學的發展，反過來又要求內科學的發展要在更高層次的整合。

4 促進我省內科學學科發展的思考

針對制約內科發展的因素，給予相關的措施以促進大內科的發展。

國務院發展研究中心在最近公布的《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》中指出，未來中國衛生體制的框架是建立同時承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能的公立醫療衛生服務體系。中國衛生體制改革即將面臨新的重大調整，預防為主、防治結合、以基本醫療服務為重點的原則將成為醫療衛生工作的核心。脫離專科的大內科屬于一種不先進的大內科，然而純粹的專科卻無法應付復雜的病情，這樣實際是專科不專，所以，目前的醫學發展的要求需要專科和大內科達到有機的結合。雖然具有標志性的臨床特色來源于專科發展，但大內科各專科優勢互補有益于促進學科建設。在這樣的形勢下，我們力爭從醫療、教學、科研方面著手促進我省內科學的發展。

4.1 在內科學教學方面，我省的醫學院校發展普通內科將成為歷史的必然

4.1.1重視醫學生教育

①普通內科醫生的教學內科還應包括診斷學、循證醫學、醫患溝通、疾病預防、醫學倫理以及專科疾病以外的其他課程；②將醫學生在普通內科臨床見習的時間延長至3個月，采取臨床講座、病例討論會、文獻討論會和座談等教學形式，培養學生的臨床思維能力，同時引入循證醫學、行為醫學等內容，提高醫學生內科臨床見習和實習的質量。③嚴格區分和規定臨床型和科研型碩士生的入學條件及培養教學計劃，三年的碩士前臨床輪轉培訓是必要的。④加強對碩士、博士臨床技能的培養。讓他們在本科原有具備的大內科知識的基礎上，有機會鞏固擴大內科知識面，再與他們碩博階段在科研、英語、專科學習訓練的知識技能有機的結合，使他們發揮更大的作用。

4.1.2內科住院醫師培訓

①合理培訓制度的設立，是醫療質量的基石和保證。只有培訓體系嚴格、規范，業務水平才能穩步提高。醫學生畢業后必須在醫學院校內科學系完成為期3年的內科住院醫生培訓計劃后，才能在社區內科執業。如果希望成為專科醫生，則必須再接受1年的專科培訓。②住院醫生的繼續教育。賦予高年資住院醫生部分臨床教學和領導團隊的職責，強化工作能力。普通內科和其他專科并存于內科學系，是內科基本醫療和教學職能實體化的表現。③建立競爭機制。住院總醫師必須是最優秀的、選拔出來的；嚴格的考核制度是保證質量的關鍵。除了高強度的訓練，出科考核要嚴格、規范，考核的重點應該是臨床診斷和處理患者的能力，考核成績應該與住院總醫師的評選掛鉤。④要強化臨床基本功訓練，避免臨床上逐漸忽視病史采集和體檢，片面追求器械檢查和實驗室檢查，以至出現濫用器械檢查和實驗室檢查的傾向。

4.1.3基層內科醫生的培訓

①應該不斷更新完善擴展普通內科知識，建立將相關知識互相聯系的意識，提高綜合分析問題和解決問題的能力。②基層醫院內科醫生繼續教育應查漏補缺和開展內科“三基”訓練。醫學生在校期間很少學到諸如心理學、社會學及人際交往等方面的知識，畢業后的臨床工作中，加強這方面知識的學習十分必要。同時也要注意業務之外的能力，比如同事及上下級之間關系的良好協調，醫患良好溝通，高尚的醫德等。③基層醫院不應分科太細，年輕醫生畢業后首先輪轉3～5年，要堅持內科總住院醫師制度，有條件的醫院先送出去普通內科進修提高后，才能定專科;進入專科后仍要加強普通內科知識學習。④在晉升職稱方面，建議在注重專科科研、論文等方面外，還要加入大內科知識的考核內容，并增加其所占比例。⑤省級內科學會和省級教學醫療單位應承擔起基層內科醫生的繼續醫學教育再培訓的任務。如我省醫學會內科學分會已在全省成功舉行了3次繼續教育，省級各專業的知名專家就內科常見病、多發病的診療指南；急、危、重癥的救治指南方面的巡回講座，收到了很好的效果，每次參加人數達400人左右。并即將在福州舉辦基層內科醫師臨床診療學習班。這兩種活動均被納入福建省繼續醫學教育項目。

4.2 內科學臨床醫療方面

醫院成立普通內科病房、門診，收治各種內科病人（內科各種常見病、內科疑難病、罕見病、危重癥），由年輕的專科主治醫生輪流管理病房，每周有一個上午舉行多專科聯合查房。并定期進行大內科疑難病例討論及高年資醫生的發言和討論總結。

4.2.1加強專科、學科之間的聯系

相關學科之間聯系密切的除會診外，還就相關內容展開學術講座交流。如內科學與神經病學之間相互聯系甚密，正如內科學專著常會不厭其煩地在臨床表現中交代內科疾病的神經系統表現一樣，神經病學專著也時常獨辟一章論述內科系統疾病神經系統癥狀的診治，這一方面源于最早的神經病學是在普通內科學的基礎上得以發展，另一方面也源于神經系統的中樞性和整體參與性的生理及病理生理性特點。

4.2.2借鑒國內外知名的臨床醫學院校關于普通內科的建設和做法

美國醫學院校普通內科的基本任務是開展普通內科的基本醫療、臨床教學和科研。由于分工和側重不同，醫學院校中的普通內科醫生又分為3種類型：臨床教師、臨床研究人員和住院部內科醫生。臨床教師必須在完成內科住院醫生培訓后，繼續參加普通內科針對臨床教師制定的研究生培訓計劃（包括教育理論、教學技巧、教學評估方法和課程開發等課程，有的還包括教授研究方法并要求開展教育研究，其部分研究生畢業后可獲得教育學碩士學位）。在門診為病人提供綜合性、連續性的內科基本醫療服務，同時指導醫學生和住院醫生的門診訓練。教學任務主要包括診斷學、循證醫學、醫患溝通、疾病預防、醫學倫理以及專科疾病以外的其他課程。負責內科住院醫生培訓計劃等。還要開展一定的學術活動，如開發新的教學課程和教材，發表個案報道或綜述，進行教學相關的研究等。住院部內科醫生必須經過2年的普通內科研究生培養。每年在普通內科病房中工作4～6個月，同時出少量的門診。其工作重點是為住院病人提供內科基本醫療服務并協調專科會診。在住院部進行與住院醫學相關的教學和科研，如開展新的教學課程、研究醫療質量和醫療安全、如何降低住院成本等。

4.3 內科學臨床科研方面

臨床學科已經從經驗醫學的時代發展到醫學科學的時代，不再是個人經驗的積累，在這個時代，科研就是一個激活劑，可促進醫療和教學的發展，在科研工作中，利用基礎、信息、數學、流行病學等專業學科進行跨學科研究，是提高臨床疾病防治水平的關鍵。重視常見病、多發病的研究和醫療及服務質量的研究。

美國普通內科在科研領域開花結果。它視野廣闊，不僅涉及內科三級學科所忽略的內容，而且覆蓋內科與其他專科、醫學與其他學科之間的交叉領域，如循證醫學、醫學社會心理學、行為醫學、醫療質量、服務質量、電子病歷、計算機化醫囑系統的開發、醫療差錯的產生和預防等。普通內科研究人員都經過2年或更長時間的研究生培養，學習科研方法并設計、實施研究課題，其中很多人在臨床流行病學、醫學社會學、衛生經濟學或公共政策等學科獲得碩士甚至博士學位。

鼓勵不同學術觀點的爭鳴，促進內科學交叉學科融合和協調發展。

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課題組成員：

1、陳元仲，福建醫科大學校長，福建醫科大學附屬協和醫院院長，教授，主任醫師，博士生導師。

2、王小眾，福建醫科大學附屬協和醫院副院長，教授，主任醫師，博士生導師。

3、朱鵬立，福建省立醫院副院長，教授，主任醫師。

4、楊立勇，福建醫科大學附屬第一醫院副院長，教授，主任醫師。

5、陳 建，南京軍區福州總醫院腎臟科科主任，主任醫師。

* 第一執筆人：陳元仲，福建醫科大學校長，福建醫科大學附屬協和醫院院長，教授，主任醫師、博士生導師。