腹腔鏡下子宮肌瘤切除術制約因素的實驗研究

王煜,姚嘉斐

(中國醫科大學附屬第一醫院婦科,遼寧 沈陽 110002)

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤,是常見病和多發病,常見于 30～50歲婦女,20歲以下少見。據統計至少有 20%育齡婦女患有子宮肌瘤。因肌瘤患者多無或很少有癥狀,臨床報道發病率遠低于實際發病率[1]。近年來,隨著女性婚育年齡的推遲,未育女性罹患子宮肌瘤的患者逐漸增多。因此,基于生育的需求,要求在治療子宮肌瘤的同時保留子宮的完整性;另一方面,女性對生殖內分泌健康狀態的日益重視,加之患者知情選擇權的確立,很多完成了生育的女性在治療子宮肌瘤時仍然選擇保留子宮的手術,進而在臨床子宮肌瘤切除手術的需求量增加[2-7]。

腹腔鏡下子宮肌瘤切除術與傳統的開腹手術相比較,具有損傷小、康復快、住院時間短等優點[8-10],成為保留器官手術的理想術式。隨著腹腔鏡手術器械的發展、手術的普及和臨床醫生的手術操作技巧的普遍提高,受腹腔鏡手術微創優勢的吸引,越來越多的婦科內鏡學家嘗試腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術,使該術式在臨床廣為應用。

但是,腹腔鏡下子宮肌瘤切除手術,由于缺乏手的直接壓迫止血及觸覺,有效止血及深在不可視的壁間肌瘤的確認以及切口選擇和縫合后死腔問題成為制約因素。為解決出血問題有報道子宮動脈預先阻斷可明顯減少術中出血[11-14]與對照組比較,試驗組出血量和手術時間顯著減少,并評價該術式不影響卵巢的正常功能[15]。如何選擇腹腔鏡下手術的適應證、克服腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的弱點、揚長避短、恰到好處的發揮腹腔鏡手術的優越性和安全性,已經提到臨床議事日程。

本研究擬通過陰式超聲術前評價、術中及術后再評價,顯示肌瘤大小、部位及距內膜及漿膜的距離,輔助深在不可視壁間肌瘤的確認、選擇切口及縫合后死腔確認,協同完成腹腔鏡下子宮肌瘤切除術。采取兩種不同的止血方法,通過檢測手術時間、出血量、手術后康復情況以及卵巢功能,確認手術的安全性,嘗試解決腹腔鏡下壁間子宮肌瘤切除術的制約因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2008年 1月至 2009年 12月在沈陽市婦嬰醫院婦科要求保留子宮行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的壁間肌瘤 (超聲判斷≥1/2肌瘤直徑的部分位于肌壁內)患者 120例,其中單發肌瘤60例,多發肌瘤60例。單發及多發肌瘤均包括外觀可見及不可見肌瘤。每組隨機各分成 30例局部注射催產素止血組;30例電凝雙側子宮動脈主干止血組。120例患者均選擇≤45歲,已育,無再生育要求者。術前在早卵泡期測量卵巢儲備功能,異常者剔出。全部入組患者需排除子宮肌層 “碎石、沙粒樣”多發肌瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 圖標記錄子宮肌瘤的數據 人為將子宮分為宮角、底部、體部、峽部及側壁 5個方位,詳細圖標記載;陰式超聲檢測每例患者術前與術中肌瘤個數、與子宮肌壁的關系。詳細圖標記載每例患者手術切除肌瘤的個數、直徑、重量。記載每例壁間肌瘤患者肌瘤最深部位距內膜線及距漿膜面的距離,測量相應部位子宮肌層厚度。常規術中陰式超聲探測外觀不可見的肌瘤的部位并記載。確認腫瘤周圍血管情況后確定手術切口位置;手術縫合后再次超聲確認有無殘留及死腔。

1.2.2 止血方法 輔助催產素止血組明確切口部位后局部注射催產素 20U+20ml N.S后見局部發白后切開肌瘤假包膜。電凝阻斷子宮動脈組先行電凝阻斷兩側子宮動脈主干后切開肌瘤假包膜。

1.2.3 收集肌瘤標本并記錄大小 粉碎者稱重量;肌瘤組織為：小于1.5 cm瘤核為truca直接取出,大于 1.5 cm瘤核由肌瘤粉碎器取出。

1.2.4 出血量計算 負壓吸引瓶中液體量以量筒測量值減去精確沖洗液體量后記載為出血量。

1.2.5 術后情況記錄 體溫恢復時間、流血時間及術后住院時間作表記錄。

1.2.6 隨訪 隨訪時間：術后 3個月 (術后 60～90 d超聲可排除縫線的干擾,正確判斷手術的殘留率)。隨訪內容：月經恢復時間,月經量的改變,癥狀,體征,彩超情況,確定并發癥,出血,感染及殘留。所有入組患者：術前及術后 3個月測定早卵泡期 FSH及 E2。

1.3 統計學處理 數據采用 SPSS11.0軟件包進行方差分析、χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 實驗結果

2.1 壁間肌瘤的大小、部位與術中陰式彩超協同完成手術的必要關系 全部 120例子宮壁間肌瘤患者共切除 282個肌瘤結節,直徑最大 6.8 cm,最小 0.3 cm。其中有 59例共計 115個肌瘤結節為外觀不可視肌瘤,通過術中陰式彩超檢測發現。術中出血量最少 36 ml,最多 835ml,為催產素組切除宮角單發肌瘤所發生。

120例患者中 33例 48個肌瘤切除后因肌瘤部位深在,縫合結束后使用陰式彩超輔助確認有無積血及死腔。

2.2 預先電凝阻斷子宮動脈止血組的手術時間及術中出血量 單發及多發肌瘤組各 30例使用電凝阻斷子宮動脈止血,兩組手術時間及術中出血量與肌瘤數目無明顯相關 (P＞0.05),提示該組手術肌瘤切除數目的增加并未明顯增加手術時間及術中出血量。結果見表 1。單發組和多發組最多出血量分別為：154ml、163 ml。

表 1 電凝阻斷子宮動脈組手術時間及術中出血量 (±s)

表 1 電凝阻斷子宮動脈組手術時間及術中出血量 (±s)

單發肌瘤 (n=30) 61.1±16.4 78.4±70.8多發肌瘤 (n=30) 66.1±13.3 85.3±62.4 P＞0.05 ＞0.05

2.3 催產素止血組手術時間及術中出血量與肌瘤數目的關系 催產素止血組單發及多發肌瘤的手術時間與肌瘤數目無顯著相關 (P＞0.05),但術中出血量與肌瘤數目顯著相關 (P＜0.01),提示該組手術肌瘤切除數目的增加并未明顯增加手術時間,但出血量卻明顯增加。結果見表 2。單發肌瘤與多發肌瘤患者最多出血分別達 835 ml和 430 m l。出血量大于 300ml的 23例的患者、肌瘤直徑大于 3 cm的患者肌瘤深在、亦均有肌瘤核位于宮角、體部或峽部的側壁;其中 1例右宮角單發肌瘤直徑 6.8 cm,術中出血 835m l。

表 2 催產素止血組手術時間及術中出血量與肌瘤數目的關系 (±s)

表 2 催產素止血組手術時間及術中出血量與肌瘤數目的關系 (±s)

2.4 不同止血方法對于壁間肌瘤切除手術時間及術中出血量的影響 兩種止血方法無論是單發肌瘤組或者多發肌瘤組在手術時間上統計學無顯著差異 (P＞0.05);而術中出血量無論是單發肌瘤組或者多發肌瘤組,催產素止血組出血量均顯著多于預先阻斷子宮動脈組,統計學均差異極其顯著 (P＜0.01),見表 3。

項 目 手術時間 (min) 術中出血量 (m l)單發肌瘤 (n=30) 89.2±41.4 153.8±138.5多發肌瘤 (n=30) 94.5±20.5 285.1±200.7 P＞0.05 ＜0.01

表 3 兩種止血方法對于手術時間及術中出血量的影響 (±s)

表 3 兩種止血方法對于手術時間及術中出血量的影響 (±s)

項 目 組 別 n 手術時間(min)術中出血量(m l)單發肌瘤 阻斷動脈組 30 61.1±16.4 78.4±70.8催產素組 30 89.2±41.4 153.8±138.5 P＞0.05 ＜0.01多發肌瘤 阻斷動脈組 30 66.1±13.3 85.3±62.8催產素組 30 94.5±20.5 285.1±200.7 P＞0.05 ＜0.01

2.5 子宮動脈阻斷組與催產素止血組患者術后情況 子宮動脈阻斷組與催產素止血組術后排氣時間、術后體溫情況及住院時間對比無顯著差異 (P＞0.05),提示手術止血方法的不同并未造成術后恢復情況的差別,見表 4。術后隨訪：不同止血方法組對比術后 3個月月經恢復情況無明顯影響 (P＞0.05);超聲檢查均提示無子宮肌瘤殘留。

表 4 不同止血方法組患者術后情況 (±s)

表 4 不同止血方法組患者術后情況 (±s)

組 別 排氣時間(h)術后72 h體溫 (℃)住院時間(d)催產素組(n=60) 20.1±6.3 37.2±0.9 4.3±2.7阻斷動脈組(n=60)21.3±5.6 36.9±1.2 4.6±2.3 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.6 壁間肌瘤組手術前及手術后三個月內性激素檢測結果 對于子宮動脈阻斷組與催產素止血組分別檢測手術前及術后 3個月早卵泡期的 FSH,E2,比較統計結果差異無顯著性 (P＞0.05),見表 5。提示預先子宮動脈阻斷止血手術患者術前和術后的卵巢功能無明顯影響,催產素止血組結果亦相同。

表 5 壁間肌瘤組手術前及手術后三個月內性激素檢測結果 (±s)

表 5 壁間肌瘤組手術前及手術后三個月內性激素檢測結果 (±s)

組 別 n E2(ng/L) FSH(U/L)阻斷動脈組術前 60 68.81±31.32 5.68±1.62術后 3個月 60 66.24±32.82 5.89±1.68 P＞0.05 ＞0.05催產素組術前 60 69.32±30.26 5.76±1.64術后 3個月 60 70.43±41.38 5.84±1.56 P＞0.05 ＞0.05

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤,由于妊娠期間腫瘤生長迅速,臨床實踐中對于臨床癥狀明顯、欲生育的婦女以及不育不孕癥患者,即使肌瘤徑線小于 3 cm者也建議實施手術治療[5]。傳統保留子宮的術式通過開腹行子宮肌瘤切除,因手術創傷較大、術后恢復慢。而腹腔鏡下子宮肌瘤切除術具有創傷小、美觀、康復快、住院時間短等優點,因而受到業界和患者的青睞[8-10]。但不盡人意的是腹腔鏡子宮肌瘤切除手術存在以下弱點：(1)缺少了手的觸覺,對于子宮表面不可視的壁間肌瘤的存在確認困難;(2)不可視的肌瘤切口選擇困難;(3)沒有自動縫合器,深在肌瘤的縫合受到限制;(4)縫合后深在部位出血無法通過擠壓確認;(5)術中出血不能迅速用手協助止血等問題[16,17]。

3.1 術中借助陰式彩超監測是防止不可視壁間肌瘤殘留和切口選擇的有效方法 當子宮肌瘤位于漿膜下時,發現及切除都比較容易,文獻報道,如果直徑小于 3 cm的肌瘤完全位于肌壁間,則子宮表面外觀無異常所見;位于肌壁間的較小、外觀不可見的肌瘤,開腹手術主要借助術者手的觸覺發現深在的肌瘤結節,對于借助手的觸覺也不能發現的肌瘤結節,成為開腹手術術后殘留再發的主要原因,屬于術后復發亦或殘留再發常有爭議。而腹腔鏡下肌瘤切除手術,因為缺乏手的觸覺,理論上肌瘤殘留的風險更加增加,它成為腹腔鏡下肌瘤切除手術的瓶頸。為克服此瓶頸,本文嘗試術中使用陰式彩超輔助確認肌瘤的存在部位,協同完成壁間肌瘤的切除手術。本文 120例壁間肌瘤的研究對象中,有 59例共計 115個肌瘤結節是借助術中陰式彩超輔助發現并切除。切除肌瘤的直徑最小為 0.3 cm,遠遠突破 3 cm的界限,極大提升了腹腔鏡下壁間肌瘤切除術的可行性,最大限度地減少了術后殘留再發。

國內外文獻報道的復發率不一,高素云等[18]報道經腹子宮肌瘤切除術的手術復發率為 6.98%,與 Rossetti[19]等報道的腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的復發率相近。汪期明等[20]報道腹腔鏡下子宮肌瘤切除術后復發率為 3.75%。本文通過術后 3個月隨訪中,未見復發及殘留的病例。研究結果證實術中借助陰式彩超輔助確認肌瘤辨認,是協同腹腔鏡下壁間肌瘤切除術完成的最佳方法,它遠遠優于開腹手術借助手的觸覺發現深在的子宮肌瘤。

子宮肌壁間肌瘤大小及與子宮肌層的關系很大程度上決定了子宮外觀上是否可見瘤樣突起,即外觀的可視與不可視。本研究通過對于 59例共計 115個不可視肌瘤結節借助術中陰式彩超輔助觀測的資料表明,當肌瘤直徑小于該處子宮壁厚度時,如果測量肌瘤核中心到漿膜層的距離小于1/2測量處肌層厚度時,外觀不可視;對于肌瘤直徑大于該處子宮壁厚度時,陰式彩超肌瘤結節處子宮輪廓線無明顯凸起,子宮外觀無明顯異?；驅m體飽滿,無法判斷肌瘤核具體部位時,需陰式超聲輔助確認肌瘤部位及切口選擇。

正常子宮肌壁厚約 0.8 cm,已生育過的婦女可達 1～1.5 cm,如肌壁間肌瘤核向子宮肌深層生長壓向內膜時,無論位于子宮前壁或后壁,外觀均不可見,本研究證實：測量肌瘤核中心到內膜的距離只能協助判定是壁間肌瘤還是黏膜下肌瘤,借此決定手術方式應該使用腹腔鏡還是宮腔鏡,對于不可視壁間肌瘤的判斷沒有意義。而測量壁間肌瘤的肌瘤核中心到漿膜下的距離大小決定肌瘤在子宮表面是否可視,當肌瘤核在前述的不可見范圍內存在時,術中陰式超聲監測極具診斷價值,同時可輔助選擇距肌瘤核垂直距離最近的部位選擇切口、切除肌瘤,進而可以最大限度減少組織損傷,還可以有效避免肌瘤殘留再發。

本研究中33例 48個肌瘤切除后因肌瘤部位深在,縫合結束后使用陰式彩超輔助確認有無積血及死腔。結果提示：當肌瘤的中心到漿膜層的距離大于 3/4肌瘤直徑或大于 1/2測量處肌層厚度時,縫合后需要再次陰式彩超輔助確認有無積血,以確保手術的安全性,減少術后并發癥。

3.2 不同止血方法對于腹腔鏡下子宮肌漏切除術的影響 腹腔鏡下子宮肌瘤切除術,如何減少術中出血是該手術中最關鍵的步驟,它直接決定了手術的成敗。子宮肌瘤切除手術的止血措施分為：(1)局部注射藥物：如縮宮素、麥角新堿、垂體后葉素等;(2)阻斷子宮動脈主干：分為暫時性阻斷帶阻斷和永久性阻斷：腹腔鏡下阻斷帶阻斷困難[21-23]。本研究采用上述兩種方法預先子宮動脈主干電凝阻斷止血與局部縮宮素注射止血后切除肌瘤。既往許多研究均報道,術中出血量及手術時間與肌瘤的個數呈正相關;本研究結果提示：局部注射催產素止血組,手術時間與肌瘤數目無明顯相關,但出血量與肌瘤數目顯著相關 (P＜0.01),可能因為由于有術中陰式超聲的監測,避免了尋找不可見肌瘤的困難,節省了時間,但由于縮宮素為局部注射止血,肌注半衰期僅 20～30 min左右,隨著切除肌瘤數目的增多及縮宮素肌注半衰期的接近,出血隨之逐漸明顯增加。尤其出血量大于 300 m l的患者中均有肌瘤核位于宮角、體部或峽部的側壁;其中一例右宮角單發肌瘤直徑 6.8 cm術中出血 835m l。直徑大于 3 cm的患者肌瘤深在也成為出血多的原因。提示腹腔鏡下行上述特殊部位的肌瘤切除或直徑大于 3cm肌瘤深在時,催產素止血的肌瘤切除手術中,肌瘤的特殊部位是一個明顯的制約因素。

而采用預先電凝阻斷子宮動脈方法止血,手術時間及術中出血量與肌瘤數目均無明顯相關 (P＞0.05)。原因可能為雙側子宮動脈阻斷后,靠側枝循環恢復血供需 40 min以上,本研究亦提示動脈阻斷后血供恢復時間為 40～70min;子宮動脈的阻斷使整個子宮體缺血,同時子宮肌缺血又可促進平滑肌收縮,因而,術中極大限度地減少了出血。與催產素止血組比較,子宮動脈阻斷組無論是肌瘤單發或多發,出血量明顯減少 (P＜0.01),此結果與文獻報道一致[2-5]。子宮動脈阻斷組手術,無個別特殊部位出血多的現象,提示子宮動脈阻斷組手術不受肌瘤部位限制。子宮動脈阻斷后,子宮整體缺血時間較長,切口出血較少,術野清晰,尋找較小的肌瘤亦不受影響,明顯減少了手術時間;因而,本研究提示子宮動脈阻斷在特殊部位肌瘤及肌瘤直徑大于 3cm的深在肌瘤切除術中優勢明顯。

另外有研究發現：腹腔鏡或者開腹手術結扎子宮動脈后切除肌瘤,術后子宮肌瘤復發率為 0,對照組則為 19.4%,差異有統計學意義[11]。認為阻斷動脈后致殘存肌瘤組織缺血壞死,導致肌瘤細胞總數減少,瘤體縮小;同時瘤體供血阻斷使壞死細胞內雌孕激素受體不能與雌孕激素結合或其受體隨肌瘤壞死而消失,從而阻止腫瘤繼續生長并有效控制其復發。

3.3 預先電凝阻斷子宮動脈止血方法對于卵巢功能的影響 預先電凝阻斷子宮動脈方法止血確實,而在止血的同時對于那些渴望保留生育功能的患者,子宮動脈阻斷后是否影響卵巢內分泌功能成為重要的倍受關注的問題。卵巢為女性生殖腺,產生卵子和激素,是重要的內分泌器官。卵巢有卵巢動脈及子宮動脈的卵巢支分布,主要血供來自卵巢動脈。目前沒有單一的檢測指標可以對卵巢功能進行全面評價,常規反映卵巢功能的指標為血清 FSH、E2、卵巢體積、竇卵泡數等。本研究通過檢測術前、術后 3個月血清 FSH、E2水平來反映卵巢功能。本研究以縮宮素止血組為對照組,比較子宮動脈電凝阻斷組的 FSH、E2水平,未發現子宮動脈阻斷后對卵巢功能有影響,而本研究所選患者均小于 45歲,且術前已排除了卵巢儲備功能不足患者。相似報道有林英等用子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤 40例,術后未發現卵巢內分泌功能受到影響[24]。孫琳[15]報道 30例阻斷子宮動脈后行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術,觀察術后月經情況及卵巢功能的變化。結果提示：治療后 3～4個月恢復排卵功能,卵巢內分泌功能與治療前比較差異無顯著性 (P＞0.05),提示該術式是一項安全治療技術,不會引起閉經,對卵巢內分泌功能及卵巢排卵功能的影響是短暫、輕微、可逆的[25-29]。

關于本研究中子宮動脈電凝阻斷術子宮肌瘤切除術的制約因素,由于動脈阻斷后整個宮體在未建立側枝循環前呈缺血狀態;對于容易出血的部位如宮角、峽部及峽部側壁等部位的肌瘤,本研究提示阻斷子宮動脈后手術患者,不論何部位,平均出血 36～154 m l,因此,本研究證明預先子宮動脈阻斷后,切除肌瘤不必太過考慮肌瘤部位問題;而本研究中的縮宮素止血組有一例宮角部肌瘤,術中出血 835m l,受部位很大限制。

綜上所述,術中借助陰式彩超監測是防止不可視壁間肌瘤殘留和切口選擇的有效方法,同時對于深在肌瘤切除、縫合后再次確認可除外縫合后死腔殘留。

通過不同的止血方法研究腹腔鏡下子宮肌瘤切除對于手術時間、出血量以及術后隨訪卵巢功能,證實預先電凝阻斷子宮動脈主干是有效的、安全的止血方法,尤其對于特殊部位的子宮肌瘤切除和較大的深在肌瘤切除術優于催產素局部注射止血,為腹腔鏡治療子宮肌瘤的進展和適應證的選擇提供了較為可靠的依據。

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